糖尿病是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病，其血管并发症是导致患者致残和致死的主要原因。其中大血管病变主要累及主动脉、冠状动脉等大血管，以动脉粥样硬化位主要特征，微血管病变是糖尿病特有的慢性血管并发症，主要表现为视网膜、肾脏等微血管病变。如何有效地阻遏糖尿病患者血管并发症的发生和发展，是糖尿病学界重大而亟待解决的课题。

    横断面调查和前瞻性流行病学研究均显示，高血糖是糖尿病血管并发症的独立危险因素，一系列大规模、多中心的随机对照临床试验也明确了高血糖与糖尿病慢性并发症之间有直接联系，因此长期的血糖控制是否可以预防糖尿病慢性血管病变成为临床研究的焦点。

强化血糖控制与糖尿病微血管病变

　　美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）及英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）是分别针对1型糖尿病及2型糖尿病设计的，迄今为止规模最大、随访时间最长的前瞻性随机对照试验研究，旨在明确强化血糖控制与血管并发症之间的关系。

　　DCCT 对1441例1型糖尿病患者平均随访6.5年，结果发现，与采取常规治疗方案的患者比较，采取强化血糖控制的患者微血管并发症（视网膜病变、肾病及神经病变）减少60%以上。同样UKPDS对5012例2型糖尿病患者长达10年的随访研究，结果显示，对于新诊断的2型糖尿病患者，强化血糖控制可显著减少微血管并发症，糖化血红蛋白（HbA1c）降低1%，微血管并发症风险降低25%，即使对已经存在微血管病变（如微量白蛋白尿）的2型糖尿病患者亦如此。

　　2008年新公布的ADVANCE研究再次证实，在HbA1c降至6.5%时，随访5年半，微血管并发症风险有明显改善。由此可见，无论1型还是2型糖尿病，强化血糖控制均可以降低微血管病变发病风险。

　　糖尿病微血管病变发病机制目前存在四种假说: ①多元醇通路学说；②蛋白激酶C 系统学说；③氧化应激学说；④非酶糖基化学说。这些假说均与血糖水平升高密切相关，因此不难理解，强化血糖控制可以延缓糖尿病微血管病变发生。

强化血糖控制与糖尿病大血管病变

　　病理生理学已经证明，高血糖与糖尿病大血管病变发生之间存在必然联系。大型流行病学研究也显示， HbA1c水平和糖尿病大血管并发症显著相关，甚至HbA1c水平在正常范围内这种相关性已经存在，HbA1c水平越高，血糖控制越差，心血管事件的风险越大。

　　DCCT和UKPDS也提示，高血糖与大血管病变密切相关，但遗憾的是DCCT和UKPDS的前瞻性试验结果均未能明确证实强化血糖控制可显著降低大血管病变风险。是否因为患者糖尿病病程短，心血管疾病风险相对低，血糖强化控制不够，使强化血糖控制对心脑血管的保护作用未得以实现呢？

　　ADVANCE、ACCORD和VADT等大型前瞻性临床研究均入选了糖尿病病史较长、伴有心血管疾病危险因素的高危人群，预设了更低的HbA1c靶目标（分别为小于6.5%、6.0%和6.0%），期望通过强化降糖达标来降低2型糖尿病患者大血管并发症风险，降低糖尿病患者的致残和致死率。

　　研究结果公布时，ADVANCE研究糖化血红蛋白降至6.5%，平均随访5.5年，大血管事件发生仅出现下降的趋势，未达到统计学意义。ACCORD研究因更低的强化治疗目标值使人充满期望，却因强化降糖治疗组增加患者死亡率而被提前终止。VADT研究也没有得到强化降糖降低2型糖尿病患者大血管病变发生风险的结果。这些研究结果引发我们进一步的思考。　

早期、综合控制糖尿病大血管病变

　　糖尿病大血管病变的发生与长期慢性高血糖、脂代谢紊乱、血液流变学改变、内皮细胞功能紊乱等多种因素有关，高血糖可能是病变发生的始动环节。长期高血糖使组织蛋白质非酶糖化，引起血管结构改变和功能障碍。高血糖导致自由基产生增多，氧化应激增强，内皮细胞功能紊乱，均进一步加重糖尿病时血管损害的发生。

　　高血糖对胰岛β细胞有毒性作用，同时抑制周围组织的胰岛素敏感性，加重胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗和高胰岛素血症进一步加剧糖尿病患者心血管的负担，促进慢性炎症反应、血管内皮的损伤、凝血机制增强和血栓形成，导致动脉粥样硬化，加速心脑血管并发症的发生和发展。2型糖尿病多伴有胰岛素抵抗综合征，向心性肥胖、高胰岛素血症、血脂紊乱、高凝状态、高血压和高血糖这些导致动脉粥样硬化的危险因素相互作用，错综复杂。

　　因此，糖尿病大血管病变的防治不仅要早期强化血糖控制，而且需要进行多种危险因素的综合治理。

　　2008年公布的UKPDS后续研究结果显示，当初接受强化治疗的糖尿病患者在此后的10年中未进行强化血糖控制，与标准治疗组HbA1c控制情况逐渐趋于一致，但心梗和全因死亡率有显著降低。DCCT的后续研究EDIC也显示，10年后强化治疗组大血管病变得到进一步改善。

　　这些研究结果提示预防糖尿病大血管病变需要在糖尿病诊断早期就开始强化血糖控制。ADVANCE、ACCORD和VADT研究入组患者多处于糖尿病中晚期，患者年龄高、病程长、血糖控制水平差、心血管并发症风险大、低血糖发生率高等，对这些患者开始强化血糖控制可能为时已晚，不能实现血糖控制对心血管的保护作用。

　　Steno-2研究主要是观察多重危险因素干预对2型糖尿病患者心血管疾病的影响，对于入组的2 型糖尿病患者，在采取改善生活方式的基础上，同时采用药物积极控制血糖、血压、血脂及微量蛋白尿，使其尽量达到治疗目标，并使用阿司匹林进行二级预防。研究结果发现，综合干预治疗组死亡风险降低57%，任一心血管事件风险降低59%。充分说明，糖尿病大血管病变的防治需要进行多重危险因素干预。

　　综上所述，强化血糖控制对于糖尿病大血管病变的作用是一个长期的过程，需要早期将血糖控制在正常范围，长期维持糖代谢正常，同时进行多种危险因素的综合干预措施。