胰岛素抵抗是一种常见且重要的临床现象，也是近年来的研究热点。对于胰岛素抵抗，您或许存在以下疑问：　

　　● 胰岛素抵抗是否仅存在于糖尿病患者体内？　

　　● 在胰岛素水平正常或偏低的情况下，是否存在胰岛素抵抗？　

　　● 肥胖与非肥胖患者产生胰岛素抵抗的机制有何区别？　

　　● 为何临床上有部分患者在增加胰岛素治疗剂量的同时，血糖水平却不断升高？　

　　● 小剂量糖皮质激素用于糖尿病治疗有何功效？　

　　本文作者通过对糖尿病和其他内分泌疾病患者的三角肌活检结果进行分析，提出了胰岛素抵抗的全新机制——肌肉免疫损伤导致胰岛素无法与胰岛素受体结合，从而引发胰岛素抵抗。希望您的种种疑问能在阅读此文后得到回答。　

脂肪细胞——胰岛素抵抗的传统视角　

　　人们对胰岛素抵抗的认识源于临床开展的口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。当患者血糖升高并伴有高胰岛素血症时，通常被认为存在胰岛素抵抗。　

　　医生常从脂肪细胞上的胰岛素受体角度来分析并解释胰岛素抵抗的发生机制，却很少有人深入探究阻止胰岛素与其受体结合，并最终造成高胰岛素血症的真正原因。对上述问题的传统解释是，糖尿病患者出现高胰岛素血症，表明胰岛素作用障碍，无法有效结合胰岛素受体，从而发挥生物学效应。　

　　以罗格列酮为代表的胰岛素增敏剂能有效降低胰岛素水平，从而缓慢降低血糖，其作用机制与过氧化物酶体增殖物活化受体γ（PPARγ）关系密切。因此，PPARγ被认为是胰岛素抵抗的重要环节。　

肌肉免疫损伤——胰岛素抵抗的全新观念　

　　脂肪细胞内脂肪堆积过剩通常被作为肥胖患者出现高胰岛素血症的原因，然而众多体质指数（BMI）较低的糖尿病患者也会出现高胰岛素血症，这一现象难以通过相同的机制来解释。　

　　肌肉组织是人体体积最大的软组织，肌肉细胞表面存在大量胰岛素受体已得到公认，但目前有关肌肉的研究乏善可陈。　

　　为了明确糖尿病患者肌肉中是否存在免疫损伤，我们3年前开展了三角肌活检，至今已累计进行33例。此外，我们还对其他多种内分泌疾病患者进行了上述检查。活检结果显示，糖尿病和其他内分泌疾病患者的三角肌细胞上均有免疫复合物和补体沉积，但免疫荧光的沉积程度和种类有所不同。由此推论，肌肉细胞表面的胰岛素受体因免疫复合物沉积而难以与胰岛素结合，从而导致胰岛素抵抗。　

　　我们提出的肌肉免疫损伤理论与PPARγ理论截然不同，是从一种全新视角揭示了胰岛素抵抗的发生机制。通过相同的肌肉活检方法，Graves病甲状腺功能亢进和慢性淋巴细胞性甲状腺炎所致的甲状腺功能减退症、干燥综合征、获得性骨软化、凡科尼（Fanconi）综合征、肾小管酸中毒和自身免疫性垂体炎等也被证实存在胰岛素抵抗。由此可见，胰岛素抵抗并非糖尿病所独有。　

　　此外，人们普遍认为，只有在血清胰岛素水平很高的情况下，机体才存在胰岛素抵抗；反之，若患者出现胰岛素抵抗，高胰岛素血症必定存在。根据肌肉活检的免疫组化结果进行分析，当胰岛素处于中、低水平时，若肌肉有免疫复合物沉积，也会导致胰岛素抵抗。例如1型糖尿病患者常同时合并自身免疫性垂体炎，肌肉细胞表面存在大量免疫复合物，尽管其胰岛素水平很低，但仍存在胰岛素抵抗。　

小剂量糖皮质激素——胰岛素抵抗的治疗探索　

　　基于对胰岛素抵抗的传统理解，临床上存在一些胰岛素使用的误区。如对于血糖水平很高的患者，医生常会增加胰岛素用量，但胰岛素用量越大，患者血糖水平越高，周而复始，患者陷入了胰岛素用量不断增加以及血糖和体重不断升高的恶性循环。　

　　我们的做法是，根据三角肌活检的免疫组化结果，减少胰岛素用量并加用小剂量糖皮质激素（醋酸泼尼松，每次5 mg，每日3次），该剂量是具有免疫抑制作用的最小剂量，同时可用于纠正低钠血症，补充因垂体功能不全导致的肾上腺皮质激素不足，预防血糖大幅度下降。　　

三角肌活检——胰岛素抵抗的证据来源　

　　根据肌肉免疫损伤理论，即使患者体内胰岛素水平很低，也可能出现胰岛素抵抗。换言之，当高胰岛素血症、低胰岛素血症或胰岛素水平正常时均可存在胰岛素抵抗。因此，判断胰岛素抵抗的关键在于，胰岛素是否能与其受体结合并发挥生物学效应。　

　　三角肌活检能检测肌肉细胞表面是否存在免疫复合物和补体，从而为胰岛素抵抗提供重要证据。肌肉免疫损伤被明确后，小剂量免疫抑制剂的应用就能有效降低血糖并减少胰岛素用量。

作者观点:　　

　　关键词 整体·兼容 

　　我们开展三角肌活检旨在摆脱固有的器官医学思维，试图从整体角度理解疾病。值得强调的是，我们在提出肌肉胰岛素抵抗的同时，丝毫不排斥肥胖患者体内的脂肪细胞也存在胰岛素抵抗。细胞内脂肪堆积过剩导致细胞增大，使胰岛素敏感性降低，这是胰岛素抵抗的另一种形式。至于肌肉和脂肪组织在胰岛素抵抗过程中的作用孰轻孰重，唯有通过临床实践来回答。

　　关键词 直观·安全

　　脂肪组织和脑组织细胞表面也可能存在胰岛素抵抗现象，但远不如肌肉细胞直观。肌肉标本易于安全获取，因而更有利于解释某些临床现象，使人们对于不易获取标本的复杂病变（如垂体病变和心肌病变）的认知不断深化。

　　关键词 辨证·更新

　　除外病理学和免疫组化的研究手段，分析各种血清免疫球蛋白的测定结果时必须采用辨证思维，而不能简单地根据测定值是否在参考范围之内作出判断。若测定值在参考范围之外，我们可以认为患者存在免疫异常，即使测定值在正常范围之内，我们也不能武断地认为免疫异常不存在。

　　免疫损伤会导致组织发生炎症反应，释放大量炎症因子，进而加剧免疫损伤和炎症，累及机体多种器官并造成多种并发症。因此，我们认为，高血糖只是糖尿病的一种表型或较早出现的异常状态，随后出现的一系列临床表现均为炎症反应的后续结果。