最近，美国糖尿病协会（ADA）发布了2008版糖尿病标准化诊治程序（Standards of Medical Care in Diabetes），旨在为糖尿病的筛查、诊断、治疗目标以及疾病管理等提供最新的建议。今年第1期《Diabetes Care》杂志详细描述了该指南的临床建议，并介绍了ADA的分级系统，即根据每条临床建议的证据程度将其分为A、B、C、D、E，而且针对大多数糖尿病患者提出了推荐的治疗目标。与2007版指南相比，总体上变化不大，但本版充分融入了最新的循证医学研究结果，在许多细节方面做了更新。需要指出的是，所推荐内容适用于大多数糖尿病患者，对于特殊人群，可能需要根据个体差异做适当调整。

指南概况     
     与2007版相比，2008版指南内容更加丰富，总页数为43页，较前增加5页；且图表增多，内容更加清晰、更加条理化。
     2008版指南包括以下几个主题：糖尿病的诊断、糖尿病前期和糖尿病的检测、儿童2型糖尿病（T2DM）的检测、妊娠期糖尿病的（GDM）诊断、预防和延缓T2DM、血糖水平的自我监测、糖化血红蛋白（HbA1c）水平、血糖目标、医学营养治疗（MNT）、糖尿病自我管理教育（DSME）、体育锻炼、心理评估和护理、低血糖、免疫、高血压和血压控制、血脂异常及治疗建议等。
     此外，该指南还包括以下几点：抗血小板药物的应用，戒烟，冠心病、肾病、视网膜病变、神经系统疾病的筛查和治疗，足部护理，儿童、青少年以及老年人治疗中的特殊情况，孕前护理，医院内的糖尿病（包括血糖水平）护理，学校内的糖尿病日常护理，糖尿病社区内的护理，矫正机构内的糖尿病管理，急诊和灾害防备，低血糖和就业/执照，糖尿病护理的第三方支付，自我管理教育和支持等。

部分具体推荐内容   
    糖尿病的诊断和分型：首选空腹血糖（FPG）作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用HbA1c。
    糖尿病前期和糖尿病的检测：对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，应该从45岁的年龄段开始(B)，对于超重或肥胖(BMI≥25 kg/m2)且至少伴有一种额外危险因素的成人，筛查年龄可降低；如检测结果正常，则下次筛查的间隔时间不得超过3年(E)。FPG检测或2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT；75g葡萄糖负荷）都能用于检测糖尿病前期或糖尿病（B）。对于空腹血糖受损（IFG）患者，应进一步行OGTT试验，后者能更为准确地确定其患糖尿病的风险。对于已被确认的糖尿病前期患者，应进行相应的评估与治疗，必要时对其心血管危险因素进行一定干预（B）。
     妊娠期糖尿病的发现和诊断：孕期内宜进行OGTT 筛查糖尿病(C)。GDM 妇女产后6～12 周重复OGTT 以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查糖尿病或糖尿病前期(E)。
     预防和延缓T2DM：为了预防及延缓糖尿病的发生，建议IGT（A）或IFG（E）患者至少使体重下降5%~10%，同时每周至少进行150 min的体育锻炼，例如散步等。对于糖尿病高危人群（在IFG或IGT的基础上存在其他危险因素）、肥胖且年龄低于60岁的患者，可以考虑应用二甲双胍治疗（E）。糖尿病前期患者应每年进行监测，以观察糖尿病进展情况（E）。

糖尿病医疗
1.自我血糖监测(SMBG) 建议：多次注射胰岛素或使用胰岛素泵治疗的患者, 每天需进行SMBG 3 次或以上（A）；对胰岛素注射次数少或仅以口服药、饮食治疗的患者，SMBG有利于血糖控制达标(E)。餐后SMBG也适于并有利于餐后血糖达标(E)。应对患者进行SMBG技术培训，并定期评估其操作技术和应用结果，以判定效果(E)。对于1型糖尿病患者（尤其是伴未察觉低血糖的患者），连续血糖监测（CGMS）可能是SMBG很好的补充手段。

2.HbA1c：已经达标(血糖控制稳定)的患者每年至少测2次HbA1c(E)；治疗方案有变化或未达标者每年测4次(E)。HbA1c有助于决定是否需要改变治疗(E)。

3.血糖目标：将HbA1c水平降至7%以下可以减少糖尿病微血管、神经病变和大血管并发症(B)，因此，非妊娠期成人的HbA1c目标值一般推荐小于7%（A）。流行病学研究也显示，将HbA1c控制在正常值（6%）到7%的范围内，患者能轻微获益。因此，在避免低血糖的前提下，HbA1c应尽可能接近正常。对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、儿童、老人及有伴发病者，HbA1c目标值可适当放松（E）。
     医学营养治疗：对于糖尿病和糖尿病前期患者，最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师根据治疗目标和需要提供个体化指导(B)。医保或其他第三方支付者的项目也应包括营养方面的费用（E）。所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均存在糖尿病发生风险，故均应减重(A)。低碳水化合物、低脂肪摄入可能是短期内减重的有效方式(A)，体力活动与行为改变是减重的重要内容并最有助于保持减重(B)。对T2DM的初级预防应强调生活方式改变及减少热量和膳食脂肪摄入，目标应包括适度减肥（7%）、规律的体育锻炼(150 min/周)(A)、14 g/1000 kcal的膳食纤维摄入、占总谷类摄入一半的全麦膳食(B)。饱和脂肪摄入应低于总热量的7%(A)，尽量少用反式脂肪(E)。食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键(A)。用血糖指数和血糖负荷比单考虑碳水化物总量更有助于血糖控制(B)。在FDA规定范围内的甜酒和无营养甜味剂每日摄入量是安全的(A)。成年糖尿病患者酒精摄入应限量(女性每天≤1杯，男性≤2杯)(E)。因为缺乏有效、长期的安全性证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C 和胡萝卜素(A)。对于给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不推荐(E)。
     糖尿病自我治疗教育(DSME)建议：糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME(B)。DSME 需由具备专业培训和继续教育资格的保健人员提供(E)。DSME必须包括心理课，因为情绪会严重地影响糖尿病预后(C)。DSME费用应列入医疗费中(第三方支出)(E)。
    体力活动建议：糖尿病患者每周应进行150 min以上的有氧运动（达最大心率的50%~70%（A）。如存在一定禁忌证，则每周至少进行3次抵抗性训练（A）。
    心理测试与护理建议：糖尿病治疗应包括心理学与社会状态测试部分(E)。心理筛查不仅限于对疾病的态度，还应包括对治疗和预后的期望、情感/ 情绪状态、一般的及糖尿病相关生活质量、生活来源(经济上、社会和情感方面) 以及精神病史(E)。筛查内容涉及抑郁、焦虑、偏食之类的心理问题，对医疗方案依赖差时还需检查认知功能(E)。
      低血糖建议：治疗低血糖首选葡萄糖(15～20 g)，也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，须在15 min内见效，但这只是暂时纠正。15 min后应再测血糖了解是否需要补充治疗(E)。所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素，且不要求必须由专业人员给予(E)。出现无知觉的低血糖或严重低血糖事件后，应提高血糖控制的目标值，避免之后继续发生低血糖（B）。

免疫接种建议：所有年龄≥6个月的糖尿病患者每年均应接种流感疫苗(C)；成年糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗；对于年龄＜65岁的患者，如疫苗接种时间超过5年，需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者(C)。

预防和管理糖尿病并发症

     1.高血压和血压控制：①筛查和诊断：糖尿病患者每次就诊均应测量血压。对于收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg的患者，应在另一天确认血压是否升高(C)。若重复测定收缩压≥130 mm Hg或舒张压≥80 mm Hg，即可诊断高血压。②目标血压：糖尿病患者收缩压应<130 mm Hg(C)，舒张压应<80 mm Hg(B)。③治疗：收缩压130～139 mm Hg 或舒张压80～89 mm Hg的患者应接受生活方式和行为治疗；如疗程达3个月，血压仍不达标，则给予药物治疗(E)。对于高血压患者(收缩压≥140 mm Hg，和/或舒张压≥90 mm Hg)，除接受生活方式和行为治疗外，应接受药物治疗(A)。所有糖尿病患者的高血压治疗方案应该包括ACEI或ARBs，如其中某种不能耐受，应以另一种代替。如果血压仍未达标，应该加用利尿剂；GFR≥50 ml/min/1.73m2者应加用噻嗪类利尿剂；GFR≤50 ml/min/1.73m2者应加用袢利尿剂 (E)。往往需要多种药物联合治疗(两种或者更多种药物，而且剂量应适当) 才能使血压控制达标(B)。应用ACEI、ARBs或利尿剂后，应监测肾功能和血清钾(E)。GDM合并慢性高血压时，为了使母亲长期健康并减少胎儿生长受损，ADA 建议血压目标值应为110～129/65～79 mm Hg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌(E)。

      2. 血脂异常及治疗建议：①筛查：成人糖尿病患者至少每年筛查1次血脂。处于低危状态的成人(LDL-C<100 mg/dl、HDL-C>50 mg/ dl、TG<150 mg/dl)，血脂可以每2年测定1次(E)。②治疗建议及目标：生活方式改变（关键在于减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取）、减肥、增加体力活动（能改善糖尿患者的血脂谱）(A)。对于无明确心血管病的患者，血脂治疗的主要目标为LDL-C<100 mg/dl(A)。对于40岁以上的患者，不论LDL-C基线水平如何，均建议给予他汀类治疗使LDL-C降低30%～40%(A)。对于40岁以下者，如果存在其他心血管病危险因素，或单纯改变生活方式不能使血脂达标，应加用药物治疗(C)。对于确有心脑血管病者，一律给予他汀类药物，使其LDL-C降低30%～40%(A)，也可应用大剂量他汀类将其LDL-C降至≤70 mg/dl(B)。应使TG<150 mg/dl，HDL-C>40 mg/dl，女性患者的HDL-C>50 mg/dl(C)。联合应用他汀类和其他降脂药，对于血脂达标可能是必要的，但其安全性和对心脑血管事件的影响尚无结论( E)。妊娠期间禁用他汀类(E)。

    3. 抗血小板药物治疗建议：对于糖尿病伴心脑血管病史的患者，应用阿司匹林(75～162 mg/d) 治疗作为二级预防(A)。以下患者应将阿司匹林(75～162mg/d) 作为一级预防治疗：T1DM和T2DM伴以下心脑血管病危险因素——年龄>40岁或存在其他危险因素(心脑血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)(A)。对于30岁以下患者，由于缺乏阿司匹林有益的证据，故不推荐使用(E)。对于年龄21岁以下的患者，由于阿司匹林可能诱发Reye阵综合征，故不应用(E)。对于病情严重且进行性发展的心脑血管病患者，阿司匹林应联合应用其他抗血小板药物如氯吡格雷(C)。对于阿司匹林过敏者、正在接受抗凝治疗伴出血倾向者、近期胃肠出血者、临床活动性肝病等不适于阿司匹林治疗的患者，可用其他抗血小板药物替代(E)。

    4. 冠心病筛查和治疗建议：对于无症状者，应评估其心血管病危险因素，利用10年危险度分级并给予相应治疗。已有心血管病患者应采用ACEI、阿司匹林和他汀类药物减低心血管发生风险（A）。对于既往有心肌梗死病史者，或经受大手术者，应考虑加用β受体阻滞剂，以降低死亡率 (A) 。年龄40岁以上伴心血管危险因素（高血压、家族史、高脂血症、吸烟等）者应采用ACEI、阿司匹林和他汀类药物，以降低心血管疾病发生风险（A）。正在治疗的慢性充血性心衰患者禁用二甲双胍及噻唑烷二酮( TZDs)。

     糖尿病肾病筛查和治疗建议：为了减少及延缓肾病的进展，应优化血糖控制(A)及血压控制(A)。①筛查：对于T1DM 病程≥5 年者及所有T2DM 患者，应每年检测微量白蛋白尿；对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率多少，应至少每年测定1次血肌酐，以便评估肾小球滤过率（GFR）；血浆肌酐本身不能评估肾功能，但可以用于评估GFR和慢性肾脏病分期(E)。②治疗：除妊娠期外，ACEI 或ARBs用于治疗微量和大量白蛋白尿(A)。尽管尚无ACEI 和ARBs二者头对头比较的证据，已有临床研究支持以下观点：对于T1DM 伴高血压和任何程度白蛋白尿者，ACEI能延缓肾病进展（A）；对于T2DM伴高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARBs均能延缓向大量白蛋白尿的进展（A）；对于T2DM 伴高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5 mg/dl) 的患者，ARBs 能延缓肾病的进展(A)。如果ACEI和ARBs中任何一种不能被耐受，则应以另一种替代(E)。
     糖尿病视网膜病变筛查及其治疗建议：良好的血糖控制能从根本上降低糖尿病视网膜病变的发生危险并延缓其进展(A)。良好的血压控制也能降低这一风险(A)。
     糖尿病神经病变筛查及其治疗建议：全部患者应在诊断时、诊断后至少每年筛查1次对称性多发性末梢神经病(DPN) (A)。如果临床表现典型，无需进行电生理学检查即可诊断(E)。一旦诊断为DPN，应特别保护丧失感觉的双足，以减少截肢风险(B)。T2DM 诊断时和T1DM 诊断5 年后，应进行自主神经病变筛查。临床上甚少需要进行自主神经病变特殊电生理学测定，其对于诊治影响亦不大(E)。

指导及推广意义

     2008年ADA糖尿病指南是在科学依据和循证基础上产生的，该指南将有助于临床工作者和糖尿病组织利用本地区现有的治疗方法和资源，建立有效的策略来筛查、诊断和治疗糖尿病。ADA 将继续完善、更新临床实用指南，以便临床工作者、保健计划和政策制定者继续将ADA 临床实用指南作为最具权威性和最新的糖尿病临床指南。
     中国糖尿病患者具有自己的鲜明特点 :中国人饮食结构以碳水化合物为主，这不同于西方人；糖尿病糖脂代谢状态不同于西方人；体型不同于西方人，肥胖患者较西方发达国家少，胰岛素抵抗程度与西方国家有差别。因此，我们要在新指南指导下，结合本国人群的特点和诊疗水平，制定相应的诊断及治疗对策；此外，对于特殊的个体，可能需要根据个体差异进行适当调整，不必拘泥于指南。
      糖尿病正在全球迅速蔓延，成为威胁人类的重大疾病之一。与此同时，我国糖尿病患者总数已位居世界第二位，仅次于印度，这对我国糖尿病防治事业是一种严峻考验。2008版指南对于规范我国糖尿病诊疗行为、提高治疗水平，使更多患者获得最优化的治疗，进而改善生活质量，延长寿命无疑具有重要意义。   

新版指南有哪些变化？

与2007版相比，本指南充分融入了最新的循证医学研究结果，在许多方面做了更新。不少建议的循证强度都有所提高，因此更显示出本指南的权威性和客观性。

糖尿病诊断和分型：本次指南首选空腹血糖（FPG）作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验，而不推荐常规使用HbA1c。

糖尿病筛查：对无症状的糖尿病前期或糖尿病患者进行筛查时，筛查人群应该是体重超标或肥胖(BMI≥25kg/m2)，且至少伴有一种额外风险因素的成人。否则，筛查就应该从45岁的年龄段开始（B）；如果检测结果显示正常，那么下次筛查的间隔时间不得大于3年(E)。

预防和延缓T2DM的发生：2007版指南由于考虑到药物的副作用和成本，并未推荐任何药物用于预防和延缓T2DM的发生。此次指南首次指出，对于糖尿病极高危人群（IFG、IGT合并其他危险因素以及60岁以下的肥胖者），可给予二甲双胍干预(E)。

血糖达标的标准：新指南指出，对于非妊娠期成人，HbA1c目标值一般推荐＜7%（A）。对于特定的个体化患者，在无低血糖发生的情况下，HbA1c的目标要尽可能接近6%。

关于低血糖的建议：对于发生未察觉低血糖或严重低血糖事件的患者，此次指南建议提高血糖控制目标值，避免发生更严重的低血糖。

关于抗血小板药物的建议：并未推荐年龄30～40 岁，特别是出现其他心脑血管病危险因素者使用阿司匹林治疗(E)；另外对于30岁以下人群，由于缺乏阿司匹林有益的证据，并不推荐使用(E)。

冠心病筛查和治疗建议：对于需采用ACEI、阿司匹林和他汀类药物减低心血管发生风险的人群，新版指南把年龄由55岁调整为40岁以上且伴有心血管危险因素（高血压、家族史、高脂血症、吸烟等）的患者（A）。一个很明显的变化是，除ACEI外，阿司匹林和他汀类药物也能降低心血管疾病发生风险。

糖尿病肾病：2008版并未推荐在诊断糖尿病时及妊娠期间检测微量白蛋白尿(E)，亦未推荐以非双氢吡啶钙通道阻滞剂降低糖尿病患者(包括妊娠期间) 的白蛋白尿，另外也未特别强调DCCBs 作为进一步降低肾病患者血压的附加治疗。
糖尿病视网膜病变：新版指南认为，阿司匹林并未增加视网膜病变出血危险，因此也不是糖尿病视网膜病变患者使用的禁忌证。

糖尿病神经病变：此次指南并未推荐每隔3～6 个月检查双足感觉，如果出现异常，应该给予病足所需的特殊靴鞋、安排足病医生和预防专家会诊(B)。故针对糖尿病足并无太多的变化。