糖尿病和心血管疾病就像一枚硬币的正反两面经常共存。很多冠心病患者伴有糖尿病或糖尿病前期，需要内分泌和心内科的医生协同进行有效地诊断和治疗。2007年ESC(欧洲心脏病学会)和EASD（欧洲糖尿病研究协会）联合发布了《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》。本文就心血管疾病合并高血糖的诊治作一阐述。

一  高血糖是亟待加强重视的心血管疾病的危险因素

1、 高血糖是心血管疾病患者普遍存在的危险因素
     糖尿病和冠心病经常共存，且发病率都在不断增加。目前我国糖尿病患者已达5000万，占世界糖尿病人群总数的1/5，且以每天至少3000人的速度增加。如不采取有效控制措施，糖尿病将给中国居民健康带来更严重的威胁。
     我们知道心血管疾病的危险因素包括：遗传、性别、年龄、吸烟、肥胖、高血压、血脂异常和高血糖，而高血糖目前尚未能像高血压、血脂异常一样引起心内科医生的高度重视。
    糖尿病与心血管疾病的密切关系已得到大型调查研究的证实，著名的欧洲心脏调查汇集了来自25个国家110个研究中心的4961例患者，结果显示71％的冠心病患者合并高血糖；而2006年的中国心脏调查对全国7个城市52家医院3513例患者进行研究，发现糖尿病和糖尿病前期分别占心血管病患者总数的53%和24％，可见心血管疾病合并高血糖的现象在中国更为显著。

2、 高血糖使心血管事件发生和死亡风险显著增高
     EASD-WEST研究对芬兰人群进行了为期18年的随访，结果发现1059例先前无冠心病证据的2型糖尿病患者与1378例非糖尿病而先前发生过心肌梗死或有冠心病证据的患者死于冠心病的几率相同，由此提出“糖尿病是冠心病的等危症”。另有一项为期15年的前瞻性研究对133例新诊断2型糖尿病患者和144例对照者进行比较，在评估基线、5年和10年后的心血管疾病风险后，结果显示2型糖尿病患者的总死亡率显著升高（其中主要为心血管疾病的死亡率增加），并且心肌梗死或心绞痛的发生率在糖尿病患者中升高。这表明高血糖是心血管疾病发生和死亡的持续预测因素。

3、 空腹血糖和餐后血糖，哪个更能预测心血管事件
      高血糖的诊断涉及两个血糖指标：空腹血糖和餐后2小时血糖，哪项指标更能预测心血管疾病的风险呢？
     DECODA研究在亚洲5个国家的13家医学中心持续了5-10年，旨在评估空腹和餐后血糖对心血管疾病的预测能力。研究发现，校正空腹血糖的影响后，餐后高血糖是全因死亡和心血管疾病死亡的独立危险因素；而校正餐后血糖的影响后，空腹血糖与全因死亡率、心血管疾病的死亡率无关。该研究表明：对于亚洲人群，餐后2小时血糖比空腹血糖更能预测心血管疾病死亡和全因死亡的风险。

二  重视高血糖，从何做起？
      欧洲心脏调查显示，无论是急诊入院还是择期入院的患者，单纯检测空腹血糖发现高血糖人群的比例约为20％，而行OGTT（口服葡萄糖耐量试验）可使高血糖人群比例升至60％，提示单纯检测空腹血糖会漏诊2/3的新诊断高血糖患者，因此推荐对冠心病患者行OGTT检查以明确血糖调节状态。这种漏诊现象在中国心脏调查中更为显著，单行空腹血糖检测仅能发现9.9%的糖代谢异常患者，而行OGTT使这一比例高达64.2%，如果未行OGTT，将会漏诊87.4%的糖尿病前期和80.5%的糖尿病患者。
     因此，重视高血糖应从OGTT开始，其简化方案方便易行，只需空腹取静脉血后立即在3~5分钟内饮75克葡萄糖水，从饮第1口糖水开始计时，120分钟后再次抽静脉血测血糖即可。

三  心血管疾病合并高血糖患者如何合理选择降糖药
      目前常用的降糖药包括：磺脲类、双胍类、a-糖苷酶抑制剂、TZD类药物和胰岛素等。
     我们不推荐对心衰患者使用TZD类药物，2007年RECORD研究中期分析和同年9月的JAMA杂志分别报道了罗格列酮和吡格列酮增加心衰发生风险。二甲双胍对于肥胖的糖尿病患者宜作为一线用药，但不建议用于严重心肺疾患者，且老年人需慎用。
     低血糖对心血管系统有不利影响，可激发交感神经导致心率加快和血压升高，由此可能会诱发心绞痛或心梗，且低血糖本身对心肌也有损伤。2003年美国Desouza C等人对19例糖尿病患者进行持续72小时的动态血糖及心电图监测，并记录其心肌缺血（胸痛）和低血糖症状，证实低血糖与心脏缺血事件密切相关。
      虽然目前一些前瞻性研究已经证实，餐后高血糖增加心血管疾病的发病率和死亡率，但降低餐后血糖是否可降低上述风险尚有待证实。STOP-NIDDM研究揭示，与安慰剂组相比，对糖耐量异常患者使用阿卡波糖能显著降低心血管事件。但此研究心血管事件的发生数目很少，分析尚不够有力。另外，UKPDS显示，强化降糖治疗可使心梗发生风险降低16％，该研究采用的强化治疗药物包括磺脲类、长效胰岛素和二甲双胍，而这些药物主要影响的是空腹血糖。
因此，对于心血管疾病合并高血糖的用药策略目前尚无定论，但需遵循如下原则：无心血管禁忌；不易发生低血糖；联合用药安全；有效降糖。

四、结论
       综上可见：①高血糖是心血管疾病的高危因素；②心血管疾病患者往往合并高血糖；③高血糖大大增加了心血管疾病发生和死亡的风险；④餐后血糖更能预测心血管事件的发生；⑤未诊断糖尿病的心血管疾病患者应常规检测OGTT；⑥用药需遵循安全有效的原则。