第45届欧洲糖尿病研究学会（EASD）年会于9月28日至10月2日在美丽的奥地利首都维也纳举行。与会专家对糖尿病研究领域的众多热点问题进行了交流与讨论，其中有关餐后血糖（PPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）或平均血糖升高，何者对心血管疾病（CVD）影响最大，成为争议焦点之一。辩论在两位著名的意大利糖尿病学者之间进行。一位是切列洛（Ceriello）教授，其在糖尿病特别是PPG与大血管病关系方面颇有造诣，为EASD 2004 年度Castelli Pedroli 奖得主，现为糖尿病权威刊物《糖尿病护理》（Diabetes Care）和《糖尿病医学》（Diabetes Medicine）副主编。另一位是费兰尼尼（Ferrannini）教授，其在糖尿病心血管并发症的病理生理学、脂质代谢及脂肪代谢方面声名显赫，是EASD（2004-2008年）和欧洲胰岛素抵抗研究组（EGIR）（1998-2004年）前任主席。笔者有幸亲临这场辩论，现将两位教授的主要观点及论据呈现如下，与广大读者分享。

PPG是大血管病变主要危险因素 Ceriello教授

 争议一：PPG是否对心血管造成损害？
    Ceriello教授对此问题给予了肯定回答。他引用自己工作组进行的研究（2002年及2004年分别发表于Diabetes care 及Diabetes Medicine），说明PPG升高可加剧血管应激（硝基酪氨酸水平升高），但通过门冬氨酸胰岛素控制餐后高血糖后，应激可减轻，同时动脉功能获得改善。这方面更直接的基础研究证据当属2005年发表于《循环》（Circulation）杂志的另一项研究，显示餐后高血糖导致心肌血流灌注下降。
    对于餐后高血糖究竟有多大意义，是否同样造成心血管损害这一临床问题，Ceriello教授也给予了肯定回答。他指出，目前已有多项大型临床循征研究（一级证据）表明，PPG是大血管病变的独立危险因素。此外，二级证据也提示，糖尿病患者的餐后高血糖会增加颈动脉内膜中层厚度，减少心肌血流灌流，加剧血管应激，并损害内皮细胞功能。

争议二：控制PPG能否获益？
    Ceriello教授引用了阿卡波糖预防2型糖尿病研究（STOP-NIDDM）来支持其观点。该研究入选1368例糖耐量受损者，用阿卡波糖干预近4年，随访期间治疗组与对照组相比，血糖值逐渐出现差异，且相应的心血管事件也显著减少。
    2009年《柳叶刀》（Lancet）杂志上发表了一项荟萃分析，对包括ACCORD、ADVANCE、PROACTIVE、UKPDS和VADT等研究在内的亚组进行了评估。此外，2008年《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的一项研究，对10年严格血糖控制对2型糖尿病患者心血管终点事件的影响进行了分析。上述大型临床研究结果均证实，严格控制PPG能为心血管事件带来或多或少的益处。这些研究还显示，控制血糖的益处不仅在于代谢记忆效应能预防糖尿病并发症，而且有助于从发病机制上干预病变进程。

其他精彩观点
     Ceriello教授指出，虽然入选了1115例观察对象的2型糖尿病患者急性心肌梗死后高血糖及其对心血管预后的作用研究（HEART2D）未显示空腹血糖（FPG）与PPG对心血管事件危险性的贡献存在差异（31%对32%），但该研究并不具说服力，因为其存在缺陷，即两组FPG与PPG的控制差异虽为1.3 mmol/L，但与预计值（2.5 mmol/L）有差距，加之该研究中心血管事件发生率较低也可能影响统计结果。因此，需要设计更严格的研究来回答HEART2D未能解答的疑问。研究样本量至少应为9000例，持续10年，且为一级预防研究，才能得出令人信服的结论。
    Ceriello教授还列举了国际妊娠糖尿病工作组第5次工作会议颁布的共识中妊娠糖尿病控制标准，即FPG、餐后1小时血糖及餐后2小时血糖应控制在5.3 mmol/L、7.8 mmol/L及6.7 mmol/L以下，只要患者不出现低血糖，血糖应更严格地控制，至少应有一项达标。他认为，上述建议印证了PPG对妊娠糖尿病管理具有同等重要性。

证据一览
    Ceriello教授认为PPG对大血管病更具危险性的证据：①现有的大量流行病学及病理生理学证据；②STOP-NIDDM研究提供了具体证据；③HEART2D研究虽未发现FPG与PPG在CVD发生危险方面存在差异，但该研究本身存在缺陷。
     Ferrannini教授 PPG不是大血管病变主要危险因素

观点一：PPG与CVD存在特异且独立的关系缺乏足够证据
     Ferrannini教授首先引用了标准混合餐后2小时血糖与标准葡萄糖负荷（GTT）2小时血糖相关性分析研究（1998年发表于Diabetes Care）。该研究表明，两组数据在正常人群或糖尿病人群中均有较好的相关性，但在糖代谢异常人群中，标准混合餐后2小时血糖更能反映糖代谢状态。因此，标准混合餐后2小时血糖较GTT 2小时血糖可能更有助于精确鉴别正常血糖、糖耐量异常或糖尿病，而那些仅用葡萄糖负荷反映PPG的研究并不准确。他认为真正的PPG包括两方面，即PPG净峰值（葡萄糖峰值－FPG）及PPG净输出值（餐后2小时血糖－FPG）。
    总体而言，PPG对HbA1c的贡献仅为15%，而FPG的贡献为85%。1999年发表于Lancet的一项研究还表明，PPG对HbA1c的贡献仅在HbA1c<7%时较大，FPG的贡献随HbA1c水平升高而加大，且对大血管事件的影响也越来越明显。就此看来，多数情况下FPG对CVD的影响更大。因此，现有证据不足以支持PPG与CVD存在特异且独立的关系。此外，1999年发表于Diabetes Care的一项研究入选了95783例2型糖尿病患者，随访12年的结果表明，FPG和PPG均对心血管事件有影响，而前者影响更大。

观点二：PPG对CVD的影响不大于HbA1C及FPG
    虽然Ferrannini教授并不否认目前有证据显示餐后2小时血糖与CVD独立相关，但他否认了基于这些证据就得出PPG较FPG对CVD影响更大的结论。
    他对支持PPG对HbA1c贡献大的荟萃分析提出了以下质疑：①所涉及的研究中葡萄糖负荷大小不一，缺乏一致性；②糖尿病患者个体未加细分；③部分研究未提供HbA1c数值；④未显示或分析葡萄糖峰值及葡萄糖净输出值。如UKPDS仅粗略显示，HbA1c每降低1%，心肌梗死及大血管事件相应减少14%及37%。此外，他还引用了今年美国糖尿病学会（ADA）年会上公布的由丹麦、荷兰及美国联合进行的一项研究（ADAG）。该研究显示，与PPG相比，HbA1c及由此衍生的平均血糖与CVD的相关性更强。

观点三：HbA1C能真正反映高血糖对心血管的损害
    Ferrannini教授指出，HEART2D研究结果也证明，与FPG相比，PPG未对CVD（心血管复合终点事件）产生过多影响。此外，他近期发表于《糖尿病学》（Diabetologia）杂志的研究也提示，FPG与PPG升高都可能是2型糖尿病的危险因素，或是合并存在的潜在CVD危险因素。但他认为，无论高血糖源于FPG或PPG，只有HbA1c才能真正反映长期高血糖对心血管造成的潜在损害。

    有感而发

    在这场辩论中，两位糖尿病学权威专家旁征博引，难分伯仲。笔者认为，这场辩论的真正目的是将人们引入一种认识状态，即血糖是CVD众多危险因素中不可忽略的独立组成部分，无论餐后血糖、餐前血糖抑或平均血糖，我们都应充分重视，并加以控制，从而有效预防或减少糖尿病大血管病变及由此造成的死亡。当然，其他各种CVD危险因素同样不容小觑。笔者认为，本届EASD年会精心安排这场精彩辩论的初衷就在于此。