ADA 2010版《糖尿病标准化诊治指南》的更新和解析
发布时间：2010-04-28 10:20:44浏览次数：20579次来源：中山大学附属第二医院内分泌科
美国糖尿病协会（ADA）于每年1月份更新发布《糖尿病标准化诊治指南（Standards of Medical Care in Diabetes)》现介绍其2010版的主要修改内容。
1. 增加糖基化血红蛋白（HbA1C)≥6.5%作为糖尿病的诊断标准是本次修订的重要变化，这一举措使得糖尿病原诊断标准增加到四个，即HbA1C≥6.5%（正常参考值4%～6%）、空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L、高血糖症状或高血糖危像伴随机血糖≥11.1mmol/L。指南强调要采用国家（美国）糖基化血红蛋白标准化方案（NGSP）认可的检测方法，并采用DCCT参照的检测方法进行标化。同FPG≥7.0mmol/L、OGTT试验中2小时血糖≥11.1mmol/L一样，采用HbA1C作为诊断标准时，如无高血糖症状则需要重复检测HbA1C以确诊。这种改变与2009年国际专家委员会“关于使用HbA1C诊断糖尿病”的观点相一致。然而，这一变化目前对国内的糖尿病诊断不会产生显著影响，国内大部分医院目前仍采用血糖作为糖尿病的诊断标准。国内使用HbA1C作为诊断标准的主要障碍是全国糖基化血红蛋白检测方法的标准化问题，以及缺乏准确的检测方法。
2.糖尿病治疗部分增加了“囊性纤维化相关糖尿病”。糖尿病是囊性纤维化病常见的伴发病，成年囊性纤维化患者的糖尿病发病率为40%～50%，其主要发生机制可能为胰岛细胞纤维变性导致胰岛素分泌缺陷，且遗传性胰岛功能缺陷、胰岛素抵抗及炎症也可能参与其中。临床表现为营养状态更差、更严重的肺部炎症性疾病和更易死于呼吸衰竭。指南强调，新近的证据显示早期诊断和积极使用胰岛素治疗可减少其死亡率。在我国，这种糖尿病的发病率不详。需要注意的是，这种临床表现介于1型糖尿病和2型糖尿病之间的糖尿病通过胰岛素治疗可显著改善其预后。有关其详细内容将在2010年以专家共识发表。
3.取消了“糖尿病前期”的名称，代之以“糖尿病危险增高类型”，包括以往的空腹血糖受损（IFG，FPG5.6～6.9mmol/L）及葡萄糖耐量异常（IGT，OGTT试验中2小时血糖7.8～11.0mmol/L)，并相应增加了HbA1C5.7%～6.4%的人群。与“糖尿病前期”相比，“糖尿病危险增高类型”的提法更好地反映了血糖升高的自然病程，即中间高血糖状态并非一定发展为糖尿病，从而加强了临床预防糖尿病的信心。
4.指南指出，对妊娠糖尿病的筛查和诊断依然采用2004年制定的标准，同时强调ADA正与美国产科组织讨论采用国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG)的标准进行妊娠糖尿病的筛查和诊断。IADPSG的切点为75克OGTT中初始血糖5.1mmol/L，餐后1小时血糖10mmol/L，2小时血糖8.5mmol/L，其中任意一点血糖值异常即可诊断为妊娠糖尿病，其主要依据来自高血糖和不良妊娠结局（HAPO)的研究结果—治疗轻度妊娠糖尿病有助于减少母婴产科并发症的发生率。目前各国妊娠糖尿病的诊断标准各异，而采用IADPSG标准有望结束这种现象。
5.糖尿病治疗部分也有较大修改，主要为综合回顾了DCCT-EDIC、UKPDS、ACCORD、ADVANCE、VADT的结果，提出一般人群采用HbA1C＜7%作为血糖控制目标可以减少糖尿病微血管病变，而进一步降低HbA1C可轻度延缓蛋白尿的发生发展。然而，尽管DCCT-EDIC、UKPDS后续研究以及ACCORD、ADVANCE、VADT的亚组分析提示控制血糖可能有助于减少心血管疾病（CVD)的发生，但控制血糖减少死亡率的作用并不显著。指南推荐，对于没有CVD基础的糖尿病患者，严格控制血糖可能会获得更多的心血管益处，并强调血糖控制目标应该个体化。对于2型糖尿病治疗方案的选择，ADA依然推荐ADA的欧洲糖尿病研究协会（EASD)的专家共识，该共识于2006年提出，并于2009年更新。
6.糖尿病患者的抗血小板治疗是本版指南改变较大的部分。以往推荐使用阿斯匹林进行CVD一级预防的糖尿病人群范围非常广泛——只要年龄大于40岁且没有禁忌证的糖尿病患者即可使用。ADA、美国心脏协会（AHA)、美国心脏病学学会（ACC)于2009年召集部分专家收集和分析了相关循证医学结果，认为在低危人群（如男性＜50岁或女性＜60岁且无其他主要危险因素者）中使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏足够证据。指南指出，对于CVD风险增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性＞10%），可以采用阿斯匹林一级预防治疗（剂量75~162mg/d），具体包括大多数男性＞50岁或女性＞60岁，并至少合并其他一项主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。阿司匹林二级预防治疗糖尿病合并心血管疾病的适应证没有变化。
7.院内糖尿病治疗重点更新了重症患者的血糖控制目标。ADA和美国临床内分泌医师学会（ACCE)的专家分析了院内高血糖治疗的循证证据，吸取了SUGAR研究的结果，提出大部分院内重症患者（不分内外科）的血糖控制目标为7.8～10mmol/L，而不是以往认为的7.8mmol/L甚至接近正常的6.1mmol/L以下。对非危重高血糖患者则推荐将餐前血糖控制于7.8mmol/L以下。随机血糖控制于10mmol/L以下。对血糖控制目标进行修正的主要依据是，大部分临床研究结果提示将血糖控制到接近正常水平并未减少死亡率，反而可能使其增加，同时低血糖发生率明显升高。
8.此外，新版指南推荐眼底照相术可用于糖尿病眼底病变的筛查。
