30年来，我国糖尿病患病率增长近8倍，已达10％。目前全国逾4000万人患糖尿病，上海约有100万病人。糖尿病引发的慢性并发症可导致失明、肾衰、中风、心梗、截肢等严重后果，是致残、致死的主要原因。研究表明60％的糖尿病患者有慢性并发症，这不仅严重影响了生活质量，同时亦导致医疗费用的迅猛上升。如要遏止并发症发生发展，其有效措施就是要尽早检出糖尿病并及时进行并发症筛查，同时要良好地控制血糖。
    社区卫生服务呈城市医疗卫生体系的最基层网络，随着医疗卫生改革的推进及深入，其在公共卫生和基本医疗服务中发挥着越来越重要的作用。为此，在社区进行糖尿病的防治己成为社区卫生服务中心的重要任务之一。然而社区糖尿病防治的效果似乎不太理想，主要表现为：一是血糖控制达标率低，仅为10％，与三级医院的50％相比，差距很大。二是慢性并发症筛查率极低，因此当患者因症状明显而来大医院就诊时，往往已进入了晚期。形成这种现状的原因与社区医务人员缺乏糖尿病的专业理论知识；未能规范掌握糖尿病筛查、诊断及治疗的方法；缺少糖尿病综合管理的团队；对居民尚未开展糖尿病知识教育有关。为此上海市第六人民医院创建了医院—社区全程糖尿病管理模式区做好“守门人”。
    2007年3月，上海第六人民医院率先在国内创建了医院—社区糖尿病一体化管理的模式，制定了将糖尿病并发症筛查率、血糖控制达标率和居民糖尿病知识知晓率(“三率”  )在原来基础上提高10-30％的目标。通过在曹杨社区卫生服务中心实践，提高了社区糖尿病综合防治的能力。仅1年多时间，使纳入管理的1000余例糖尿病病人，慢性并发症筛查率从9.92％上升到42.6％；血糖达标率从8.9％提高到31.7％；糖尿病知晓率从60％提高到90％。随后该模式在真如社区卫生服务中心推广。社区糖尿病血糖的达标率得到快速提升，真如镇2009年6月统计显示，对已建档的糖尿病患者，其中916例随访管理了6个月，血糖达标率（糖化血红蛋白〈6.5％)从管理前的20％上升为31％。
    通过我们的研究和实践表明，在糖尿病的防治中，医院和社区都要立足于自己的功能和定位，制定出量化可行的规范管理的措施及流程。在执行过程中，以病人为中心，紧紧相扣，流程通畅，无缝连接，必然会提高糖尿病的防治效能。