准确把握 规范应用——《中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）》解读
发布时间：2013-02-18 22:20:02浏览次数：8441次来源：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科
实时动态血糖监测（CGM）是近年来逐步应用于临床的新型血糖监测技术，其监测原理与回顾性CGM相同，但能在反映即时血糖信息的同时提供血糖报警、预警功能，从而更为全面地显示血糖波动的特征，协助患者进行即时血糖调节。目前已有循证医学证据表明在实时CGM指导下进行血糖管理，可以达到更好的降糖效果。但是，作为一项新技术，实时CGM对医护人员的操作熟练度、监测结果解读能力及患者教育要求更高。为了使这项新技术能规范、合理、更好地服务于临床，中华医学会糖尿病学分会2012年组织全国专家修订了2009年版的《中国动态血糖监测临床应用指南》。修订后的《指南》就实时CGM的技术特点，与回顾性CGM的主要区别，临床应用的适应证等方面进行了详细的阐述，同时就临床应用的规范流程、报警处理的方法等进行了详细说明。下面结合《中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）》[1]，简要介绍实时CGM技术的准确性、临床应用特点及适应证。
一、实时CGM的准确性评估
CGM技术的核心是葡萄糖感应器（即感应探头），通过探头监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平。由于CGM检测到的“血糖值”是组织间液葡萄糖值，而非静脉血或毛细血管血糖值。因此监测结果的准确性至关重要，是影响患者能否获益的重要因素。只有能反映真实血糖水平的监测结果才能指导临床医师和患者更好地控制血糖。评价CGM系统的准确度包括点准确度和趋势准确度，二者均包含两方面含义：即数据准确度和临床准确度。为此，目前较公认的方法是应用频繁静脉取血的方法（每15分钟1次），以血浆葡萄糖值结果为参考值进行系统评价。国外开展的相关研究表明实时CGM结果具有良好的准确性。最近，国内学者开展频繁静脉取血法在1型及2型糖尿病患者中对实时CGM的点准确度及趋势准确度进行系统评价，研究见到实时CGM系统无论对点时血糖的反映，还是对血糖变化趋势的反映均有较好的准确性；但对于低血糖事件进行评判时，尚需结合临床实际情况具体分析[2]。因此，这也提示我们，在临床上根据实时CGM监测结果决定调整治疗方案前，还需应用血糖仪检测指血血糖以进一步证实。
二、实时CGM技术的循证医学证据
强化血糖管理的关键环节是进行全面而细致的血糖监测。传统的血糖监测所提供的信息不足以满足强化血糖管理的要求，而实时CGM能对其进行有效的补充。最近几年完成的STAR-1、STAR-3、JDRF、DirecNet等多项大型临床试验证实了实时CGM技术的临床获益，但是对上述临床试验的解读应立足于详细了解试验的研究人群、设计及观察终点，方能对我们的临床工作有较好的借鉴意义。例如STAR-1[3]的研究对象为12～72岁用胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者，旨在比较使用传感器增强型胰岛素泵组（SAP 组）与使用自我血糖监测的胰岛素泵患者糖化血红蛋白（HbA1c）的下降程度，试验结果显示，6个月后 SAP 组较自我血糖监测的胰岛素泵患者的HbA1c水平有明显改善，且使用探头时间超过60%的患者血糖控制更佳。STAR-3[4]的研究对象为156例7～18岁患儿以及329例19岁以上成人1型糖尿病患者，旨在比较使用SAP 组与每日多次注射胰岛素组（MDI组）HbA1c的下降程度，同时评估HbA1c达标（<7%）的患者比例。试验结果显示，治疗12个月后，无论是成人组还是患儿组，SAP组平均HbA1c水平的下降显著大于MDI组，且HbA1c达标患者的比例更高。另外，HbA1c下降程度与CGM使用频率成正比，而两组患者的糖尿病酮症酸中毒发生率或体重增加没有显著差异。由此可见，上述的研究提示，成人患者方面，在HbA1c>7%的1型糖尿病患者中使用实时CGM，可在不增加低血糖风险的同时降低HbA1c水平。在HbA1c<7%的1型糖尿病患者中，实时CGM可降低患者低血糖的发生风险。而青少年患者中，实时CGM的获益与探头使用频率相关。在每周探头使用6~7 d的患者中，HbA1c水平明显改善。
三、实时CGM技术临床应用特点
实时CGM技术与回顾性CGM技术相比，能进行实时血糖监测并显示包括点血糖和血糖波动趋势的实时报告，尚具有高、低血糖报警的功能，因此其临床定位和患者获益亦有所不同，充分理解各种功能的临床优势及其获益的最大人群是使实时CGM技术最大化地服务临床的关键。
1. 实时显示血糖波动趋势：这一特点获益最大的人群是血糖波动频繁的糖尿病患者。实时CGM能显示即时的血糖变化趋势，给出一个向上或者向下的“箭头”，以预测未来30～60 min的血糖变化，比如一个向上的“箭头”代表过去的20 min内血糖升高在1.1~2.2 mmol/L，两个向上的“箭头”代表过去的20 min内血糖升高超过2.2 mmol/L。开启该项功能将指导患者决定下一步采取的措施：是需要加餐以预防低血糖还是追加降糖措施以降低血糖。
2. 高、低血糖报警功能：这一特点获益最大的人群是易发生无症状性低血糖患者以及HbA1c未达标的患者。针对上述患者开启高、低血糖报警功能，能在患者发生高血糖或低血糖之前进行报警，通过及时复查指血血糖并进行相应处理，从而改善患者的血糖波动。例如，注射胰岛素的患者在开启低血糖报警功能后，能在正常工作、驾驶、运动的同时更加容易管理血糖。同样，高血糖报警能有效管理餐后血糖波动。
3. 调整患者自我血糖监测的频率：该项功能获益最大的人群是过度或者过少进行自我血糖监测的糖尿病患者。对于那些很少进行自我血糖监测的患者来说，实时CGM能为他们提供进餐、运动、使用胰岛素等措施的依据。而对于那些过于频繁进行自我血糖监测的患者，比如一天测10次以上血糖的患者，实时CGM能让他们适当减少痛苦。
但是，在临床实践中需要注意的是，医护人员应指导患者如何规范进行实时CGM以及如何正确解读监测结果。一般而言，只有当以下情况时，实时CGM的数据才能作为血糖管理指导的依据：（1）实时CGM系统至少已经佩戴12 h以上，因为在最初的12 h，其准确性有时不可靠。（2）实时CGM系统已得到充分的校正，即每12小时至少有1个指血血糖值输入进行校正，且最近的指血血糖值与实时CGM系统的监测值匹配良好（差异小于15%）。（3）即刻血糖平稳，无急剧的血糖升高或者下降。（4）即刻实时CGM系统无错误报警。
同时，需要指出的是，虽然实时CGM将CGM技术又向前推进一步，但回顾性CGM仍有其独特的优势和临床适用范围——它操作相对简单，准确性优于前者，可真实反映日常生活中患者的血糖波动情况，因此规范应用亦可为住院及门诊糖尿病患者带来益处，同时在科研领域能为我们提供更稳定、受干扰小的血糖信息。
四、实时CGM技术适应证
目前，还缺乏公认的实时CGM技术临床应用的适应证，原因在于虽然目前随着有关实时CGM的大型临床试验结果相继发表，对实时CGM技术的适应证有了初步阐述，但由于试验随访的时间较短，仍需能与糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）相媲美的临床研究来进一步验证实时CGM技术的长期有效性。另一方面，尚需开展实时CGM技术的卫生经济学研究以获得成熟的经济学模型和更为细化的卫生经济学结果，从而使我们明确实时CGM技术应用的最大获益人群。目前，美国内分泌学会联合糖尿病技术协会及欧洲内分泌学会制定的《内分泌学会CGM临床应用指南》[5]中提出的适应证为：⑴ HbA1c<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中使用实时CGM技术可辅助患者的HbA1c水平持续达标，且不增加低血糖发生风险。⑵ HbA1c>7%的儿童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作仪器，也推荐使用。⑶ 推荐有能力每日使用的成人1型糖尿病患者使用实时CGM技术，无论患者血糖是否已经达标。⑷ 在8岁以下儿童中使用该项技术尚缺乏循证医学证据。⑸ 暂不推荐在重症监护室（ICU）或手术室中单纯采用实时CGM技术进行血糖监测。主要原因在于ICU患者中是否采用强化血糖控制这一手段尚存质疑，且由于药物因素干扰及重症患者外周组织低灌注等多重影响因素的作用，床旁血糖监测技术的准确性尚未达成共识。上述适应证可为我们临床选择合适的进行实时CGM的患者提供借鉴。同时，需要强调的是，进行实时CGM的糖尿病患者应具有使用实时CGM系统、解读CGM数据、处理高低血糖报警的能力，且糖尿病自我管理意识和能力俱佳。
总之，先进的科技为糖尿病管理的进步提供了可能。纵向比较1型糖尿病患者不同治疗方式与严重低血糖发生、HbA1c降低的关系可以清晰显示这点：著名的DCCT研究[6]历时6.5年，研究显示强化胰岛素治疗使平均HbA1c从9%降低至7.2%，然而严重低血糖的发生率为62/100人年。相比而言，使用CGM的几项研究得到的结果是HbA1c同样显著降低，但严重低血糖的发生率明显减少。如JDRF-CGM[7]研究跨时6月，研究终点时平均HbA1c从7.5%降低至7.1%，发生严重低血糖率为20/100人年。而STAR-3研究持续1年，其MDI组平均HbA1c从8.3%降低至8.1%，发生严重低血糖率为13.5/100人年；而SAP组平均HbA1c从8.3%降低至7.5%，发生严重低血糖率为13.3/100人年。因此，未来CGM技术可能不仅仅是传统血糖监测方法的补充，而可能是一种独立的另一维的监测手段，并最终发展成为糖尿病血糖管理的基石。但是，就目前而言，我们应重视实时CGM的临床规范应用，其关键在于：使用该项新技术应有明确的临床诊疗目的、要严格掌握适应证、对监测结果要出具正式规范的监测报告并充分利用监测结果指导临床实践。
参考文献
[1] 中华医学会糖尿病学分会. 中国动态血糖监测临床应用指南（2012年版）. 中华糖尿病杂志,2012,4:582-590.
[2] Zhou J, Lv X, Mu Y, et al. The accuracy and efficacy of real-time continuous glucose monitoring sensor in Chinese diabetes patients: a multicenter study. Diabetes Technol Ther,2012,14:710-718.
[3] Hirsch IB, Abelseth J, Bode BW, et al. Sensor-augmented insulin pump therapy: results of the first randomized treat-to-target study. Diabetes Technol Ther,2008,10:377-383.
[4] Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, et al. Effectiveness of sensor-augmented insulin-pump therapy in type 1 diabetes. N Engl J Med,2010,363:311-320.
[5] Klonoff DC, Buckingham B, Christiansen JS, et al. Continuous glucose monitoring: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab,2011,96:2968-2979.
[6] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med,1993,329:977-986.
[7] Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group.Tamborlane WV, Beck RW, et al. Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetes. N Engl J Med,2008,359: 1464-1476.
