国际糖尿病联盟2012年全球2型糖尿病指南解读
发布时间：2012-11-26 22:40:20浏览次数：11758次来源：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科
2012年，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF) 发表了该组织推荐的2012年全球2型糖尿病指南（以下简称指南）。作为全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一，IDF为在全球范围内推进糖尿病管理，加强糖尿病防治工作做出了大量努力。此次指南是在2005年2型糖尿病指南的基础上修订而成，针对不同国家和地区存在医疗资源不均衡这一问题，将指南分为三种推荐级别：推荐级别：适合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及。基本级别：适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要。最优级别：在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区。分级推荐是本指南适合全球范围内推广的最大特点，共讨论了17部分的内容，以下就每个方面的要点进行解读。
1 2型糖尿病的筛查和诊断
尽管目前缺乏直接的循证医学证据证明在普通人群中筛查糖尿病是否有利，但2型糖尿病患者往往在出现临床症状以前有较长的临床前期阶段，而一旦诊断为糖尿病时一部分患者已合并了糖尿病慢性并发症[1,2]。因此，指南推荐，是否需要建立筛查项目要结合本地区的流行病学、医疗卫生资源、人口规模及经济学的角度综合考虑。
1.1 推荐级别：
1）每个医疗机构应对是否建立糖尿病筛查项目作出决策。此决策需综合考虑该地区糖尿病的患病率及筛查、诊治糖尿病患者的医疗资源。
2）筛查项目通常包括：用高危量表来筛查出高风险人群，如FINDRISK评分[3]和在高风险人群进行血糖监测。
3）糖尿病诊断标准与WHO推荐标准相同，推荐将HbA1c≥6.5作为诊断标准之一[4]。
4）当患者的随机血糖≥5.6mmol/L且< 11.1mmol/L时，需复查空腹血糖或行OGTT检查或监测HbA1c。
5）使用HbA1c作为糖尿病的诊断标准时，需保证HbA1c监测方法规范，且患者不合并影响HbA1c结果的其他疾病。
6）确保筛查出的糖尿病患者能得到有效的治疗。
1.2 基本级别：
1）在医疗资源匮乏的情况下，只针对高危人群行糖尿病筛查。
2）诊断以空腹血浆血糖为主。
3）若缺乏检测血糖的资源，在典型临床表现的前提下尿糖阳性，可能也可作为诊断标准。
1.3 最优级别：
1）常规使用HbA1c作为诊断糖尿病的手段。
2）诊断糖尿病的同时，提供糖尿病分型检查及胰岛功能的相关检查。
2 2型糖尿病患者治疗方案总体原则
IDF本着遵循灵活性、适应性和普及性的原则，对2型糖尿病患者治疗方案的制定提出了如下推荐：
2.1 推荐级别：
1）对所有糖尿病患者给予治疗。
2）让患者参与到诊治过程中，鼓励提问并积极帮助患者解决治疗中遇到的困难。
3）每年对糖尿病的控制情况与并发症发生发展情况作定期评估，并确保患者积极进行随访。
4）与患者共同制定个体化的治疗计划
5）治疗时参照指南推荐的治疗方式。
6）由多学科医疗团队参与糖尿病患者的管理中，提供持续、专业的糖尿病教育[5]。
7）了解患者对疾病认识不足的地方，与当地糖尿病协会共同指导患者。
2.2 基本级别:
1) 每年对糖尿病的控制情况与并发症发生发展情况作定期评估，治疗时参照指南推荐的治疗方式，并确保患者积极进行随访。
2) 由受过良好训练的医疗专业工作人员进行糖尿病诊治与指导。
2.3 最优级别：
1）糖尿病患者能远程进入电子病历系统了解自己病情
指南推荐，每年糖尿病的管理与并发症发生发展情况评估内容主要包括：糖尿病相关知识、生活方式管理、心理精神状态、自我血糖监测的技能与血糖仪的使用、体重、血压、血糖、血脂水平、心血管事件发生风险、神经病变及性功能、足部情况、眼底及肾脏情况、药物使用情况。
3 糖尿病教育
目前，糖尿病教育已成为了糖尿病治疗的重要组成部分。糖尿病是一个与生活方式紧密相关的疾病，要求患者每天针对不同的进食、活动及降糖方案进行自我管理与调整。同时，也要求患者具备自我血糖监测、足病检查等能力。一项关于糖尿病自我管理教育（diabetes self-management education，DSME）的荟萃分析发现，持续DSME教育可以显著降低HbA1c，说明了教育对于血糖管理的重要作用[6]。
3.1 推荐级别：
1）以患者中心，积极开展系统性的糖尿病自我管理相关教育是糖尿病管理方案中的重要组成部分，糖尿病教育应在初诊为糖尿病时即开始持续地进行。
2）采用多学科交叉的医疗队伍对糖尿病患者进行个人或者以组为单位的教育，需要时请糖尿病患者的家属及朋友加入。
3）结合特定的文化、种族、社会心理因素等进行糖尿病教育。可在社区或者地方的糖尿病患者中心开展教育，并介绍不同降糖药物的治疗益处及风险。
4）让患者积极参与学习，联系患者对于疾病的亲身经历，并结合个人学习方式与习惯开展糖尿病教育。
5）充分利用现代多媒体的先进科技。
6）提供持续的自我血糖管理支持。
3.2 基本级别：
1）总体原则与推荐级别一致，但可采用较小的糖尿病教育队伍（一位医师及一位糖尿病教育专职医护人员）
2）利用可利用的一切技术与资源开展教育。
3.3 最优级别
1）总体原则与推荐级别一致，可提供一对一的教育。
4 心理治疗
糖尿病患者的心理因素与糖尿病管理中的每个方面都息息相关。指南特别强调患者良好的疾病管理必须包括身体和心理两方面的管理。既往研究证实糖尿病患者中存在精神障碍的患病率比普通人群更高，比如糖尿病患者患抑郁症的风险是正常人的两倍[7]，因此，重视糖尿病患者心理及精神因素已被纳入到许多地区的指南中。
4.1 推荐级别：
1）尊重患者，并以患者为治疗的中心，采取客观独立的态度与患者交流。
2）了解患者的社会地位、生活态度、信仰和对疾病的困惑与担忧，必要时与医疗团队中的其他工作人员交流。
3) 提供长期的糖尿病教育与帮助。
4）当患者有以下情况时需要将其转诊至具备糖尿病知识的精神科医师继续就诊：忧郁症临床表现，焦虑症表现，人格障碍表现，药物成瘾、认知功能障碍等。
4.2 基本级别：
1）警惕患者有无情绪、认知、行为上的改变，必要时转诊至精神科医师继续治疗。
4.3 最优级别：
1）除了上述的推荐级别的总体原则以外，在多学科糖尿病管理团队中引入精神科医师，提供精神心理方面的咨询、心理治疗、参与团队会议以及帮助团队中的其他医师共同处理患者行为方面的问题。
2）定期利用电子信息自动化管理系统来更全面评估患者的精神状态。
5 生活方式管理
循证医学证据表明生活方式的改善对于2型糖尿病患者管理起到了重要的作用。UKPDS研究证实饮食营养管理对于降低血糖非常有效，部分患者仅靠饮食管理得以较好地控制血糖[8,9]。
5.1 推荐级别：
1) 向所有新诊断的2型糖尿病患者提供生活方式管理的建议。
2）定期每年或每次调整治疗方案时向患者提供持续的生活方式的建议与评估。
3）专职营养师向患者提供指导。
4）提供个体化的建议，结合患者的文化及饮食习惯针对特定的食物进行指导。
5）建议患者如何减少卡路里、脂肪、酒精类饮料的社区。
6）指导患者如何进食及体育运动，如何使用降糖药物、胰岛素及药物使用时间。
7）指导患者如何进食从而预防及管理低血糖。
8）基于患者的意愿及能力，提供个体化的体育运动方案。
9）鼓励患者增加体育运动的时间及频率，推荐每周3-5天，每天30-45分钟或者每周累积150分钟的中等强度的有氧训练（达到50-70%的目标心率）。
5.2 基本级别：
1）原则和内容与推荐级别相符，营养学方面的指导可由受过相关训练的医务工作人员进行，不一定由专业的营养师进行。
5.3 最优级别
1）原则和内容与推荐级别相符，可定期由专职人员针对生活方式、体重管理、有氧体育锻炼及对抗训练进行指导。
6 血糖管理目标
血糖控制对于2型糖尿病患者预防并发症非常重要，大部分指南根据DCCT研究的结果，将目标HbA1c制定于7%[10]。目前没有充分的证据证明HbA1c小于7%的严格血糖管理比HbA1c等于7%的管理对患者更有益处。因此，IDF指南将目标HbA1c制定为7%。
6.1 推荐级别：
1）建议糖尿病患者控制HbA1c在7%以下，以减少发生并发症的风险。
2）在安全和方便的前提下，可以要求更严格的HbA1c达标目标。
3）若患者合并其他疾病，或曾经历过严重低血糖事件，建议放宽HbA1c达标目标。
4）结合患者的安全性、耐受性要求个体化达标目标。
5）连续两次HbA1c不达标时，需要讨论并改变治疗方案。
6）HbA1c与毛细血管血糖的关系如下：
HbA1c <6% 近似等于空腹毛细血管血糖5.5 mmol/L，餐后毛细血管血糖7.8 mmol/L。
HbA1c <7% 近似等于空腹毛细血管血糖6.5mmol/L，餐后毛细血管血糖9.0 mmol/L。
6.2 基本级别：
若医疗资源过于匮乏无法获得HbA1c检查，可通过检测血浆葡萄糖值来控制血糖。
6.3 最优级别
与推荐级别相同。
7 临床监测
7.1 推荐级别：
1）通过准确检测HbA1c来监测血糖，并排除患者存在影响HbA1c的情况。
2）根据血糖管理是否稳定以及是否需要调整治疗方案，每2-6个月监测一次HbA1c。
3）推荐患者就诊于门诊之前检测HbA1c，以便就诊。
4）如果HbA1c不准确，可以监测血糖或者血清白蛋白来监测。在血红蛋白异常的患者中不应使用HbA1c作为监测标准。
5）血清白蛋白不应取代HbA1c。
6）仅部分国家选择通过HbA1c换算成预测平均血糖（estimated average glucose, eAG）。
7) 住院患者常规监测血糖，应保证使用的血糖仪的准确性。
7.2 基本级别
1）如果无法获得HbA1c监测结果，可使用血糖结果（毛细血管血糖值或者静脉血浆葡萄糖值均可）。
2）毛细血管血糖仪必须经过校正，保证准确。
7.3 最优级别
尽管在2型糖尿病患者中不常规推荐，动态血糖监测仍可作为血糖管理不佳患者的另外一种手段。
8 自我血糖监测
使用自我血糖监测（Self-monitoring of blood glucose, SMBG）对于降低HbA1c，发现低血糖以及持续的血糖教育与自我管理至关重要。既往针对使用胰岛素的糖尿病患者的大型临床试验显示， SMBG有益于减少糖尿病并发症的发生。但在2型糖尿病中，非胰岛素治疗的患者使用SMBG的益处仍不明确[11]。
8.1 推荐级别
1）SMBG仅适用于已经掌握糖尿病相关知识、技巧及有明确意愿参与血糖控制的糖尿病患者。
2）患者及医务人员需对于是否进行SMBG达成一致。
3）使用胰岛素治疗的患者建议长期进行SMBG。
4) 在使用口服降糖药的患者中，当需了解以下信息时可以使用SMBG：低血糖信息、观察血糖随着用药及生活方式的改变而改变的情况、观察食物对餐后血糖的影响、在合并其他疾病时血糖的改变。
5) 当患者单独使用饮食控制或口服降糖药治疗时，不推荐常规使用SMBG。
6）个体化制定SMBG的方案。
7）每年评估患者SMBG的技能以及使用的血糖仪的准确性。
8.2 基本级别
1）使用胰岛素降糖的患者建议长期应用SMBG。
8.3 最优级别：
1）无论2型糖尿病患者的治疗方案如何，SMBG应作为全面、持续的血糖教育及治疗项目中的一部分。
2）在使用胰岛素治疗的2型糖尿病中可使用动态血糖监测。
9 降糖治疗
9.1 推荐级别：
1）当生活方式干预无法控制血糖在目标水平时，需要启动口服降糖药治疗，同时还需进行生化方式的干预。每新开始使用一种药物或者新增至某剂量时，可观察3个月；考虑成本和获益。
2）一线用药：除了存在肾功能损害或者其他禁忌症，二甲双胍是2型糖尿病患者的第一线用药。缓慢增加二甲双胍剂量以减少胃肠道不良反应。定期监测肾功能，若eGFR< 45 ml/min/1.73m2，需谨慎用药。若二甲双胍不宜使用时，其他的替代方案包括磺脲类药物（或格列奈类药物）或者a-糖苷酶抑制剂。
3）二线用药：当血糖未达到控制目标时，加用磺脲类药物。其他的替代方案包括二甲双胍、DPP-4抑制剂、噻唑皖二酮类药物、或速效胰岛素类似物。
4) 三线用药：当血糖仍未达到控制目标时，启动胰岛素治疗（基础胰岛素或者预混胰岛素）或加用第三种口服药物（a-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、噻唑皖二酮类药物或GLP-1类似物）。
5）四线用药：当口服降糖药物失效时，启动胰岛素治疗。
6）胰岛素治疗：开始胰岛素治疗及加大剂量时，需要监测血糖变化，向患者解释适用胰岛素的理由。
7）在使用胰岛素治疗的同时可以继续使用二甲双胍。其他口服降糖药也可与胰岛素连用。
起始胰岛素治疗：选用NPH、甘精胰岛素或者地特胰岛素、或一天一次或两次的预混胰岛素治疗。
9.2 基本级别：
1）使用胰岛素治疗时可以选用便宜的人胰岛素。
2）胰岛素治疗应保证持续性。
9.3 最优级别：
1）二甲双胍仍为第一线用药，其他更昂贵的治疗方式和胰岛素也可以在病程的早期考虑使用。
2）必要时可考虑胰岛素泵治疗。
10 血压控制
2型糖尿病如合并高血压病，可导致许多不良临床后果如心血管事件、肾脏及眼底的损害等。
10.1 推荐级别：
1） 至少每年定期测一次血压，如下患者每次门诊就诊时都应测量血压：明确已知冠心病的患者，既往超过目标血压的患者或者正在服用降压药的患者。
2） 每次量血压时，袖带的大小应合适，血压计需确保准确。测量血压前要求患者静坐5分钟以上，手臂与心脏平面平行，以第一和第五克氏音为准。必要时建议使用24小时动态血压监测。
3）若患者合并有肾脏疾病、电解质紊乱或者其他合并症时需考虑继发性高血压的可能。
4） 若患者血压持续在130/80 mmHg以上时，需考虑降压治疗。
5）既往明确诊断为冠心病的患者排除禁忌后均需接受降压治疗。
6）2型糖尿病患者血压的目标为≤130/80 mmHg。若患者有明显的体位性低血压发生，可适当放宽血压目标。
7）结合生活方式改善及教育(限盐饮食、增加体育活动，减少酒精摄入)。
8）若糖尿病患者尚未出现白蛋白尿，各类降压药均可使用（α-受体阻滞剂除外）。
ACEI和ARB推荐为糖尿病患者降压治疗的一线药物，但两者不可同时使用。
在充血性心力衰竭的患者中需避免使用钙离子拮抗剂（CCB）类降压药。
推荐在心绞痛的患者中使用β-受体阻滞剂；在冠心病的患者中使用β-受体阻滞剂及ACEI类药物；在心衰患者中使用ACEI及利尿剂；在脑血管疾病患者中使用ACEI及小剂量的噻嗪类利尿剂或者ACEI及CCB。谨慎联用噻嗪类药物和β-受体阻滞剂。
9） 单一药物用到大剂量仍不能控制血压在目标范围时应联用其他种类的降压药。推荐联用的药物有ACEI和CCB、ACEI和小剂量的噻嗪类利尿剂。
10.2 基本级别：
1）强调生活方式改变及教育。
2） 根据成本及医疗资源合适选用药物。
10.3 最优级别
患者可通过半自动化的血压仪进行自我血压监测。
11 预防心血管风险
除了上述提到的血压、血糖控制及生活方式干预以外，IDF指南针对患者心血管风险的评估、调脂治疗以及抗血小板治疗等方面进行了讨论。
11.1 推荐级别
1）在诊断为糖尿病及之后的每年要评估心血管风险：包括既往是否诊断为心血管疾病；年龄、BMI、是否腹型肥胖；传统的心血管疾病风险因素包括吸烟、血压、血脂及家族型早发心血管疾病史，肾脏损害（尤其是蛋白尿）以及既往有无房颤史。
2） 既往患有心血管疾病的患者应该在排除禁忌的前提下联合使用生活方式的改变、小剂量阿司匹林（或氯吡格雷）、他汀类药物和降压药物。
3）高危患者应积极采取措施降低心血管疾病风险。不常规推荐在既往未患者有心血管疾病的高危患者中使用抗血小板药物。
4）鼓励患者戒烟或者减少吸烟量。
5）排除禁忌后推荐在高危患者中使用他汀类药物。
6）当甘油三酯＞2.3 mmol/L，尤其是合并有视网膜病变时，推荐使用贝特类降脂药。
7）降脂目标为：LDL-C ＜ 2.0 mmol/L，甘油三酯＜ 2.3 mmol/L，HDL-C ＞ 1.0 mmol/L。 既往明确有心血管疾病的2型糖尿病患者LDL-C更为严格：LDL-c ＜ 1.8 mmol/L
8）早期诊断及治疗有临床表现的外周血管病变的患者，必要时行血管重建。
11.2 基本级别：
与推荐级别基本相同
11.3 最优级别：
1）早期治疗无症状的外周血管病变患者、冠心病患者及颈动脉斑块患者。推荐常规检查血脂。
2）超敏C反应蛋白＞2mg/L 提示更积极的他汀类药物治疗。
3）既往存在多次心血管事件、外周动脉血管疾病或者搭桥术的患者，考虑使用氯吡格雷替代阿司匹林。
12 眼部筛查
糖尿病视网膜病是2型糖尿病患者最常见的并发症。控制血糖、血压、血脂可以预防和延缓糖尿病视网膜病的发生，但往往患者出现视网膜病的临床表现时已经产生了不可逆的损害。
12.1 推荐级别：
1）当患者诊断为2型糖尿病时即行眼部筛查，此后常规1-2年进行检查，包括视力检查、扩瞳后眼底摄片、眼压测定。
2） 与患者沟通行眼部检查的必要性。
3）随访频率：无糖尿病视网膜病变患者推荐1-2年行一次检查；轻度病变患者12月一次，重度病变患者3-6月一次；妊娠妇女更为频繁。
4）发生以下情况时需转诊至眼科医师：突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；新生血管活跃、虹膜红变或玻璃体积血需在1周内转诊眼科；视力减退或其他视网膜疾病需在1-2月内转诊眼科。
5）糖尿病视网膜病变不是使用阿司匹林的禁忌症。
12.2 基本级别：
医疗资源缺乏时可使用眼底镜直接观察眼底
12.3 最优级别：
与推荐级别一致
13 糖尿病肾病预防
糖尿病肾病是慢性肾脏病最常见的原因之一。2型糖尿病患者中慢性肾脏病的患病率大约在25%至50%之间。
13.1 推荐级别:
1）每年需检查尿常规看有无蛋白尿、测血肌酐并计算GFR。
2）推荐晨尿检查尿白蛋白与肌酐比值（ACR）。
3）若ACR升高时推荐患者在4个月内随访。如三次ACR中有2次升高，排除感染等其他因素时，可诊断为微量白蛋白尿。
4） 出现尿白蛋白或尿蛋白升高，或eGFR＜60ml/min/1.73m2（MDRD公式推算）即诊断为慢性肾脏病。
5） 慢性肾脏病患者推荐治疗： 微量白蛋白尿或大量白蛋白尿的患者使用ACEI或者ARB；控制血压≤ 130/80 mmHg； 控制血糖；监测ACR、eGFR和血钾；建议患者控制蛋白质的摄入小于1g/kg/d；
6）当出现eGFR＜30ml/min/1.73m2、肾功能进行性恶化、持续蛋白尿等情况时转诊至肾脏专科医师。
13.2 基本级别：
1）每年检查患者有无尿蛋白、肌酐水平。
2）原则与推荐级别基本相同。
13.3 最优级别
原则与推荐级别基本相同，当患者出现蛋白尿时可进行相关检查排除其他疾病可能，如行超声检查、肾脏穿刺病理以及自身抗体等检查。
14 糖尿病足的预防
14.1 推荐级别：
1） 每年定期检查有无以下糖尿病足发生的风险因素：（1）询问过去有无足部溃疡或截肢病史（2）有无足部畸形 （3）周围神经病变的表现 （4）足背动脉搏动是否良好，必要时超声检查有无血管闭塞。
2）根据上述4个危险因素，将患者分为a 低风险患者：无上述危险因素。b 有风险患者：有一项危险因素 c 高风险患者：2项以上危险因素。
3）对于低风险患者，提供足部护理的教育，与患者沟通足部护理的重要性；对于有风险患者：定期由足部专业护理人员至少半年检查一次。高风险患者：定期由足部专业护理人员至少3-6月检查一次。
4）对于以下情况的患者需要截肢：镇痛药物或血管重建无法缓解缺血性疼痛；无法控制的足部感染影响患者生命；除了截肢以外无法治疗的足部溃疡。其他的足病情况可依具体情况转诊至专科医师。
14.2 基本级别：
原则与推荐级别相同
14.3 最优级别
请血管外科医师、骨科医师、社工等共同参与到多学科的糖尿病管理队伍中，必要时行血管造影。
15 糖尿病神经病变的预防
15.1 推荐级别/基本级别：
1） 通过相关的体格检查检测感觉运动神经功能，并排除如药物、甲状腺功能异常等其他造成神经功能损害的原因。
2）对于患有疼痛性糖尿病神经病变的患者控制血糖、使用镇痛药，必要时加用三环类抗抑郁药。对于患有性功能障碍的患者，综合药物及心理辅导积极予以治疗。对于患有胃轻瘫患者给予促胃动力药物。
15.2 最优级别
在推荐级别的基础上，使用定量的检测手段（如振动或温度）来筛查及诊断神经病变。
16 大于70岁的2型糖尿病患者
对于大于70岁的老年糖尿病患者，指南特别提出了以下几点：
推荐级别：
1）HbA1c 在老年人的目标为7.0-7.5%，若合并有其他疾病可进一步放宽。
2）为防止低血糖发生，避免FPG ＜6 mmol/L。
3）针对以下几方面对老年糖尿病患者进行评估：a 基本生活自理及行走情况 b 记忆情况 c营养评估 d心血管风险评估。
4）基础胰岛素在防止低血糖风险方面较预混胰岛素更佳。
5）70-80岁患者的血压目标为小于140/90 mmHg，大于80岁患者小于150/90mmHg。
17 住院患者
推荐级别：
1）所有的住院糖尿病患者应进行血糖监测。
2）由专业的糖尿病专科医护人员指导和帮助患者住院的全过程。
3）入院后需监测血糖、HbA1c、常规生化检查、血脂及其他影像学检查。
4）住院患者血糖控制目标：餐前血糖＜8 mmol/L, 随机血糖＜10 mmol/L。
此次IDF指南与各国各地区的2型糖尿病指南最大不同之处在于本指南是一份全球性的指南，针对全球各国不同医疗资源的地区提出了不同的要求。鉴于我国存在地域广、人口多、医疗资源不均衡的特点，因此根据IDF指南选择合适的糖尿病患者管理方案对于指导我国2型糖尿病患者管理有着非常重要的作用。及时了解IDF指南推荐对于我国各领域政府工作政策的制定与实施具有重要的参考价值。
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