长期以来，妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妇女在妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，该定义包括部分孕前已存在糖代谢异常而妊娠期被首次诊断的患者。其患病率在亚洲妇女中为5%~10%，并且该比例在某些发展中国家（包括中国）在不断上升^[1]。未加控制的妊娠期高血糖可对母婴产生极大的围产期和远期危害。GDM者产后糖代谢紊乱多数能够恢复正常，但将来发生2型糖尿病的风险升高7倍以上^[2]。妊娠期暴露于宫内高血糖环境下，巨大儿、产伤、肩难产、新生儿低血糖、红细胞增多症以及高胆红素血症等多种围产期母、儿并发症均明显增加，胎儿将来发生肥胖、糖尿病等代谢综合征的风险也将增加。由于GDM对孕妇和胎儿、新生儿均存在相应的风险，而通过妊娠期血糖的管理和控制，母儿远、近期并发症均可明显改善。因此，GDM的筛查和诊断十分必要^[3]。

 

1、妊娠期糖尿病诊断新标准的推荐

    长期以来，GDM的诊断方法和标准国内、外未达成一致^[4,5]，如妊娠期应对哪些人群进行干预、对何种程度的糖代谢异常进行管理等。GDM的筛查和诊断的关键问题在于确定一个合理的血糖诊断界值，即可导致围产期不良母儿结局的风险阈值。针对上述问题，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）支持下进行了全球多中心、前瞻性研究，即高血糖与妊娠不良结局关系的研究（the hyperglycemia and adverse pregnancy outcome study，HAPO），其研究结果对GDM诊断标准的制定奠定了基础^[6-8]。

     基于HAPO研究结果，经过全球多国妊娠合并糖尿病专家的讨论，2010年国际妊娠合并糖尿病研究组织（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）推荐的GDM诊断标准为^[8]：口服75 g葡萄糖，口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为92 mg/dl、180 mg/dl、153 mg/dl（5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L）。北京大学第一医院采用该标准诊断出的糖尿病其围产儿并发症明显增加，进一步证实该标准应用的适宜性。由于孕前糖尿病对孕妇、胎儿的危害比妊娠期发生的糖尿病更为严重，今年IADPSG在GDM诊断标准推荐中提出孕前漏诊糖尿病患者妊娠期的诊断标准。

     IADPSG^[8]建议所有孕妇（妊娠前确诊为糖尿病者除外）应在早孕期进行空腹血糖（FPG）检查，如果FPG≥7.0 mmol/L，或HbA1C≥6.5%，或随机血糖＞11.1 mmol/L且有症状则考虑为孕前糖尿病合并妊娠。美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）2010年针对GDM筛查推荐指出：对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在高危因素，应直接行OGTT^[7]。随着人群中肥胖和糖尿病的不断增多，育龄妇女中2型糖尿病患者增加，漏诊的孕妇2型糖尿病患者也增多。建议在首次产前检查时由上述判定标准被诊断出的糖尿病孕妇，应确诊为孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。高危因素标准如下：严重肥胖、GDM病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以及2型糖尿病家族史。对其他孕妇应在妊娠24～32周进行OGTT试验，即一步诊断模式。由于一步法诊断GDM的经济消耗较大，建议无高危因素者仍采用二步法进行诊断，即先采取糖筛查异常者在接受OGTT进行确诊。总之，随着IADPSG建议推出，全球专家会对妊娠期糖尿病筛查和诊断方案逐渐达成共识。对所有孕妇（妊娠前确诊为糖尿病者除外）应在早孕期进行FPG检查，或随机血糖尽早将孕前漏诊的糖尿病进行及早诊断，其他孕妇在妊娠24～28周进行两步法GDM筛查诊断或者直接行75 g OGTT。

2、重视妊娠期糖尿病远期的转归及干预

    研究显示，GDM与将来2型糖尿病的发病有极强的相关性，GDM孕妇与血糖正常的孕妇比较，将来2型糖尿病的发病风险升高7倍以上^[2]。随着随访时间的延长，GDM发展成2型糖尿病的风险从2.6%到70%不等，同时，GDM孕妇的后代肥胖和成年早期发生糖尿病的概率增加。如何通过适当干预以降低GDM远期发展为2型糖尿病的风险十分重要。

    Bellamy等进行的荟萃分析显示，GDM病史妇女与血糖正常的孕妇相比，患2型糖尿病的风险接近7.5倍^[2]。该研究检索了1960年到2009年3月间的相关文献，从中选取了20项研究，包括675 455名妇女，10 895个2型糖尿病患者，31 867名既往有GDM病史。使用随机效应模型计算了每个研究的相对危险度（RR），从1.32到47.25不等。综合全部文献得出的相对危险度为7.43（95%CI：4.79～11.51）。其中病例数最多的一项回顾性队列研究来自加拿大，包括659 164名妇女，9502例2型糖尿病患者，平均随访时间5.2年，其RR值为12.6。同时对全部数据进行了亚组分析，分组包括2型糖尿病的病例数、民族、随访时间、孕妇年龄、体重指数和诊断标准等。在亚组的评估中RR值基本是一致的。

    产后对GDM者进行健康生活方式的指导，包括合理饮食和运动、保持理想体重可以明显降低2型糖尿病的发生。糖尿病预防项目（DPP）是一项对糖耐量受损患者进行的多中心临床研究，对糖耐量受损患者进行生活方式干预和二甲双胍治疗。对其进行的生活方式干预包括：每周至少运动150分钟，以达到至少减轻7%的体重。二甲双胍治疗方案为每日1次850 mg，可增加到每日2次，每次850 mg。将曾患有GDM病史的妇女分为强化生活方式干预组和二甲双胍治疗组，以糖耐量受损妇女作为对照组。强化生活方式干预组在第一年内的体育活动较基础活动量每周增加接近1.5小时。虽然GDM病史的妇女第3年增加的活动量就降到了不到30分钟，且第3年体重减轻的平均值低于对照组（1.60±0.80）kg对比（4.03±0.40）kg，但强化的生活方式干预仍可降低53.4%糖尿病的发病率，而没有GDM病史的糖耐量受损妇女可降低40%。二甲双胍治疗对GDM病史和非GDM病史的妇女可分别降低49.2%和14%的糖尿病发病率。

    目前尚缺乏GDM产后预防2型糖尿病发生的饮食与运动指南。ADA 2009年出版的关于糖尿病的指南^[9]指出，所有患有糖尿病或有糖尿病风险的超重和肥胖人群都应当减轻体重。在短期内低碳水化合物或低脂饮食都对减轻体重有效。饮食控制的目标是减少热量的摄入，同时保证足够的营养供应。患者应能够通过营养素来计算热量，根据食物标签营养成分来选择搭配食物，加强自我监测。饮食应富含水果、蔬菜、低脂或脱脂牛奶，包括瘦肉、鱼、家禽、谷物、坚果类和豆类。

    GDM的患者大多是肥胖或以静息生活方式为主，应当从每天运动5～10分钟开始，逐渐增加到每天运动30分钟，每周至少5天。DPP项目中的降低7%的体重以及每周运动150分钟也是推荐的参考运动量。有效的有氧运动包括快走、跳舞、游泳、滑冰、打网球、骑车等。体育运动不仅可以达到减肥的目的，还可以降低血糖水平，如每日最少30分钟的快走。

     在改变生活方式的过程中，来自家人和朋友的社会支持以及自我监督可起到良好的作用。DPP研究中显示，自我监督体育活动与更好的体育活动表现有关，自我监督不过量饮食与更低的体重指数相关。最有效的生活方式改变是整体上的调整。咨询、教育、增加体育锻炼、饮食改变是获得成功生活方式改变的重要项目^[10]。建议由医生、护士、营养师、健身教练构成的团队提供信息和意见，加强GDM的产后随访和生活方式的指导。

    加拿大基于20 000多名GDM妇女的随访^[11]发现，9年内有18.9%发展成为糖尿病。ADA建议GDM患者产后6周行糖尿病筛查，此后每3年检查1次，以便及时识别糖尿病。

    糖尿病一级预防目的在于减少育龄期女性的可控的糖尿病高危因素。生活方式的改变优于药物治疗，应作为预防GDM发展为2型糖尿病的一线治疗方案。药物预防和延迟糖尿病也取得了成功，虽然这些药物在预防糖尿病的并发症等方面的作用尚无定论。目前不建议常规使用药物代替生活方式改变，尚待更多研究证实和评估利弊。

     目前每年大约有200 000GDM患者，研究显示，GDM患者发展为2型糖尿病及其并发症的风险增加，对这一部分人群有效管理将对防治2型糖尿病的发生起重要作用。虽然仍需进一步研究，但大量证据已表明，通过生活方式的改变可以延迟或预防2型糖尿病的发病。通过长期生活习惯的改变而减轻体重是实现该目标最佳的途径之一。 

参考文献

[1]   Shaat N, Groop L. Genetics of gestational diabetes mellitus[J]. Curr Med Chem, 2007, 14(5):569-583.

[2]   Leanne Bellamy, Juan-Pablo Casas, Aroon D Hingorani et al. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2009, 373(9677):1773–1779.

[3]   Yang H, Wei Y, Gao X, et al. Risk factors for gestational diabetes mellitus in Chinese women: a prospective study of 16,286 pregnant women in China[J]. Diabet Med, 2009, 26(11):1099-1104.

[4]   魏玉梅，杨慧霞，高雪莲．全国部分城市妊娠期糖尿病发病情况的调查及适宜诊断标准的探讨．中华妇产科杂志，2008，43(9):647-650.

[5]   魏玉梅，杨慧霞，高雪莲，等．妊娠期口服葡萄糖负荷试验合理血糖界值的探讨．中华围产医学杂志，2009，12（3）：182-185．

[6]   American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care, 2010, 33(Suppl 1):S11-S61.

[7]   Hadar E, Oats J, Hod M. Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM: the HAPO study. J Perinat Med, 2009, 37(5):447-449.

[8]   International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel, Metzger BE, Gabbe SG, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care, 2010, 33(3):676-682.

[9]   American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2009. Diabetes Care, 2009, 32(Suppl 1):S13-S61.

[10]Pritchett AM, Forest JP, Mann DL. Treatment of the metabolic syndrome: The impact of lifestyle modification. Curr Artheroscler Rep, 2005, 7(2):95-102.

[11]Feig D S, Zinman B, Wang X, et al. Risk of development of diabetes mellitus after diagnosis of gestational diabetes. CMAJ, 2008, 179(3):229-234.

收稿日期：2010-09-02