口服降糖药的降糖机理及合理用药
发布时间：2011-01-15 21:30:53浏览次数：12574次来源：解放军总医院内分泌科
近年来，我国糖尿病患病率显著升高，患者人数达9000多万。究其原因，从遗传因素上看，国人为糖尿病易感人群，加上膳食结构和生活方式的改变所导致的总热量过剩，体力活动减少，且老龄化进展速度快，目前我国已经成为糖尿病第一大国，糖尿病的防治工作任重道远。
尽管目前我国市场上的降糖药物品种与国外基本一致，但如何正确选择、扬长避短，将原则性与个体化相结合，使患者充分受益，成为临床医生的首要任务。
我们使用糖尿病药物治疗的目的有5个：①减低胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；②增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；③持久降低血糖；④降低心血管事件危险性；⑤保证治疗的安全性，并减少花费。但是，目前所使用的药物都不能满足全部目的。因此我们必须正确选择降糖药物，将原则性与个体化相结合，使血糖长期达标以改善患者预后。临床上，选用降糖药物的考虑因素包括：考虑药物降低HbA1C的强度及时间以分层选择、单药或联合治疗的效果、主要降低空腹还是餐后血糖、改善胰岛功能和胰岛素抵抗、避免体重增加和低血糖、病程长短和糖尿病并发症情况，以及费用（个人和社会的费用，如药物相关费用、血糖检测费、低血糖事件、药物相关不良反应以及治疗糖尿病并发症等费用）等。综合以上各种因素，实施早期降糖，个体化合理选用药物，使血糖长期达标以改善患者预后，使药物作用达到最大化，副作用最小化，是我们的责任。
1． 磺脲类：是降糖药中品种最多的一类药，有格列本脲（如：优降糖）、格列吡嗪（如：美吡哒、迪沙片）、格列齐特（如：达美康）、格列喹酮（如：糖适平）、格列美脲（如：亚莫利、迪北），改进包装剂型的格列吡嗪控释片瑞易宁也用于临床，该药能减轻原药服用后峰值高、维持时间短、低血糖反应较多等缺点，具有服用简便（每日一次）、降糖作用发挥稳定、低血糖发生率低，且相对节省药量等优点。磺脲类药物降血糖的主要作用是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，属于胰岛素促泌剂。
2． 双胍类：主要品种有盐酸二甲双胍（商品名有格华止、美迪康、卜可等）。苯乙双胍（降糖灵）因容易引起乳酸性酸中毒，现已很少用。主要降糖机制为：增加体内葡萄糖的利用，减少肠道吸收葡萄糖，减少肝脏葡萄糖的产生，增强胰岛素的敏感性。
3． 葡萄糖苷酶抑制剂：现有品种是拜唐苹（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）。主要作用是延缓肠道内碳水化合物分解为可被机体吸收的葡萄糖，降低餐后血糖。
4． 胰岛素增敏剂：主要品种有罗格列酮（如：文迪雅）、吡格列酮（如：艾汀）。能增强胰岛素的敏感性，加强胰岛素的降血糖作用。
5． 非磺脲类胰岛素促泌剂：主要品种有瑞格列奈（诺和龙），那格列奈（唐力）。这类药物也是刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但起效快，应在饭前即刻口服，降糖作用持续时间短，低血糖反应较磺脲类少。
主要根据病情选用上述药物。肥胖者宜选用不增加体重、不刺激胰岛素分泌的药物，如双胍类和糖苷酶抑制剂，也可二者联合。另外肥胖者大多伴有胰岛素抵抗，可用胰岛素增敏剂，如罗格列酮或吡格列酮。上述药物治疗不满意时可加磺脲类或胰岛素促泌剂。非肥胖者一般先选用促胰岛素分泌剂药物如优降糖、美吡哒、格列美脲；对年龄较大，有慢性疾病者，宜选用作用弱一些的药物如达美康、糖适平。糖适平主要从肠道排泄，有轻度肾功能不全者可以使用。瑞格列奈和那格列奈主要从肠道排泄，有肾功能损害者也能使用。磺脲类和胰岛素促泌剂的降糖作用强弱与药物使用剂量密切相关，糖尿病人对药物的降血糖作用个体差异较大，一般先采用小剂量，然后根据血糖变化调整用量，以血糖达标为目的。
上述提到的5类口服降血糖药物是通过不同的作用机制起降血糖作用的，因此联用降糖药可从不同方面降低血糖，比单用效果好。如磺脲类+双胍类，磺脲类+胰岛素增敏剂，双胍类+糖苷酶抑制剂，胰岛素促泌剂+双胍类等。同类作用药物不联用，如优降糖+美吡哒，磺脲类也不要与胰岛素促泌剂联用，药物联用以2种为好，一般不超过3种。
有急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化的病人除葡萄糖苷酶抑制剂以外不应使用其它各种口服降糖药，因为这些药物中绝大多数要在肝脏代谢分解，口服后会加重肝脏的负担。葡萄糖苷酶抑制剂，如拜唐苹和倍欣，主要在胃肠道起作用，基本上不吸收入血，因此在肝、肾功能损害时也可使用。有轻度慢性肾功能不全时可用糖适平，有明显肾功能损害时仍可用瑞格列奈和那格列奈，也可辅用胰岛素增敏剂罗格列酮或吡格列酮，这些药物主要在肝脏代谢、排出。总之，有肝、肾功能异常时选用口服降糖药要慎重考虑，合理选用。
但对肝、肾功能正常的病人，各类口服降糖药均可选用，肝脏和肾脏有足够的能力处理这些药物。只有少数病人使用上述药物后会产生副作用，如转氨酶升高，所以在使用前要仔细阅读药品说明书，使用中要注意病人的症状，按医生要求定期检查肝脏功能。肾功能正常者上述药物均可选用，这些药物本身不会造成肾功能损害。
总之，具有正常肝、肾功能的病人，上述药物均可应用。但对已有肝肾功能损害者，要考虑药物的合理选择。
作为糖尿病患者自我管理的项目之一，口服降糖药剂量完全是可以自已调整的。每个糖尿病人对口服降糖药的效果不完全一样，有的需要小剂量，另外的需要大剂量。即使同一个病人，开始用小剂量药物就有效，但在数月或数年后需要量不断增加，直至对这种药物无效。所以应根据血糖控制水平来增加和减少剂量或增加另外的品种。也有的病人开始要用较大口服降糖药剂量，才能控制病情，以后随着饮食和运动治疗的规范和奏效，口服降糖药剂量可以减少，个别可停用。因此，每个病人应根据血糖水平及时调整用药，以达到控制标准的要求，并尽量避免发生低血糖。
