内容概要：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）与2型糖尿病合并存在时对健康的危害巨大。二者之间有着重要的临床、流行病学和公共卫生学联系，2型糖尿病与OSAHS的相互作用机制及临床治疗对策成为目前的研究热点之一。

 

　　阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome，OSAHS）与2型糖尿病合并存在时对健康的危害巨大。二者之间有着重要的临床、流行病学和公共卫生学联系，2型糖尿病与OSAHS的相互作用机制及临床治疗对策成为目前的研究热点之一。

　　2型糖尿病与OSAHS的流行病学现状

　　OSAHS的诊断标准是在每晚至少7小时的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5，并且在呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动。正常成人中OSAHS的发病率为2%～4%，男性多于女性。国外横断面研究显示糖尿病患者中OSAHS的患病率可达23%，在肥胖的2型糖尿病患者中，不同程度的OSAHS患病率高达75%以上。OSAHS组的糖尿病患病率远高于对照组（25.9% vs. 8.2%，P<0.01），重度OSAHS的胰岛素抵抗远大于轻度OSAHS和非OSAHS患者。不同程度的OSAHS（校正肥胖参数后）均与2型糖尿病有横向联系（OR = 2.3）。另有研究表明，睡眠暂停无论时间长短均可导致2型糖尿病的发生及发展。

　　OSAHS对胰岛素敏感性及糖代谢的影响

　　OSAHS引起糖尿病患者胰岛素抵抗加重和血糖稳定性受损的机制尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①交感神经系统激活：交感神经系统活性升高可破坏糖代谢平衡，通过增加糖原分解及诱导糖异生而引发胰岛素抵抗。研究证明OSAHS在睡眠时和清醒时均可增加交感神经活性。交感神经活性增加可能与夜间低氧有很大关系，而OSAHS时反复的觉醒亦可增加其活性。②低氧的直接影响：OSAHS发生时患者处于低氧状态，糖的有氧酵解减少，无氧酵解增加，部分丙酮酸未经氧化就还原成乳酸，后入肝转化成糖使血糖升高。在正常人群中进行的研究也发现，睡眠中断和间歇低氧均可降低胰岛素敏感性，加重胰岛素抵抗。③下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）功能失调：低氧和睡眠结构紊乱使HPA轴活性增加，并引起糖皮质激素水平异常升高，导致胰岛素抵抗的易感性。④全身性炎症反应：OSAHS患者的炎性标记物（IL-6、TNF-α）升高，且独立于肥胖之外，这些炎症因子可以通过抑制脂肪及肌肉组织对糖的摄取以及增加对抗胰岛素的激素水平来影响糖代谢。⑤脂肪细胞因子：研究表明OSAHS患者瘦素水平升高，脂联素水平降低，然而这种改变是否依赖于肥胖，抑或它们之间是否存在因果关系尚无定论。⑥睡眠结构：最近有研究发现，选择性抑制健康年轻人的慢波睡眠（通常认为此时为睡眠的最佳状态），不引起觉醒和低氧，也可降低胰岛素敏感性，导致胰岛素抵抗。除此之外，OSAHS所致的疲劳、嗜睡可引起机体活动减少，增加糖尿病患病风险，这也是OSAHS导致糖尿病的另外一个机制。

　　2型糖尿病合并OSAHS的内科治疗对策

　　持续气道正压通气治疗（CPAP）通过使用鼻面罩加压通气，是OSAHS患者的首选治疗方式。CPAP治疗OSAHS的原理是在自主呼吸时，在整个呼气和吸气的过程中，人为施加一定强度的气道内正压，从而防止气道萎缩，增加功能残气，改善肺的顺应性，减少呼吸功的消耗，气道阻力亦得到改善。通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，亦可使上气道开放肌群作用增强，使上气道保持开放。近期有学者就CPAP对于合并OSAHS的2型糖尿病患者能否改善其糖代谢进行了研究，国外的有关研究和我们近期所进行的研究都显示，对合并OSAHS的2型糖尿病患者进行CPAP治疗可以有效改善血糖控制，减轻胰岛素抵抗。HbA1c下降幅度与基础血糖水平有关，与平均每晚接受CPAP的时间长度也有关。一般CPAP治疗的益处出现于治疗时间每晚大于4个小时的患者，少于常规治疗时间者效果不明显。在CPAP改善IR及HbA1c的效果方面，上研究结果并不一致，这可能与患者的基线状态及接受CPAP治疗的时程不同有关，但是在国外的研究中，CPAP改善患者夜间血糖波动幅度的效果肯定。我们对40例患者应用动态血糖监测也发现，CPAP治疗对减少日间与日内血糖波动具有显著意义。

　　严格的饮食控制及必要的降糖药物应用仍是糖尿病治疗的重要手段。对于合并OSAHS的2型糖尿病患者，生活方式的改进及适当的减重更加具有意义，如果患者缺氧症状明显，应当注意避免双胍类药物的影响，在应用胰岛素及促胰岛素分泌剂时应当注意体重增加的副作用。改善2型糖尿病患者的自主神经受损可能有助于改善OSAHS。另外，此类患者血糖波动较大，应注意避免低血糖，尤其是夜间低血糖或未察觉低血糖的发生。

总结

　　研究显示OSAHS和糖代谢独立相关，OSAHS可以作为2型糖尿病发生、发展的一个新的危险因素。在合并OSAHS的糖尿病患者中，CPAP究竟能否改善血糖，目前尚存有争议，增加病例数量、关注CPAP的治疗时间及疗程（每日平均治疗时间和总治疗时间）、增加观察指标将有助于问题的解决。此外，有关OSAHS对2型糖尿病患者血糖波动幅度的影响以及CPAP对血糖稳定性（尤其是夜间血糖波动幅度）疗效的研究目前比较少见，这是今后的研究热点之一。

　　在临床工作中对于2型糖尿病患者，特别是血糖控制不理想及血糖波动幅度较大的患者，如果发现患者存在OSAHS的易感因素（如中老年人，肥胖，存在上气道解剖结构异常），且出现白天嗜睡、夜间打酣、睡眠呼吸暂停及夜尿增多时应积极进行OSAHS的筛查及治疗干预。进行此类研究有助于改善2型糖尿病合并OSAHS患者的血糖控制及并发症的防治。