此文为Prof.Edwin B. Fisher在中华医学会糖尿病学分会教育管理研讨会暨2010国际糖尿病教育管理论坛的讲座,介绍不断的随访和支持非常重要性。回访时间越长、越密集，治愈效果越好。随访不仅要关注身体，也要关注心灵，同伴支持计划可以很好的帮助患者进行糖尿病自我管理。

    关于糖尿病自我管理的支持，包括很多不同的内容行为和活动，包括对自己行为的改变，这种行为的改变有一定的维持性才能控制他们的疾病的管理。其中一种糖尿病自我管理的办法就是团体的教育。每次团体辅导大概需要两到三个小时。在这个团体中，每一位患者都接受了个体化的临床的评估以及临床治疗方案的制定。同时，他们还接受了一个系统的关于糖估的教育，包括糖尿病自我控制。

随访需要兼顾身体和心灵
    我们常说不断随访的知识，不仅包括身体上的，还包括心灵上，我们可以看到，被社会孤立或者跟社会脱节的话，比吸烟引起的死亡率还要高，所以心灵上的教育重要。另外同伴教育也很重视，这种知识应该广泛的应用于糖尿病患者之中。其中很重要的几点，主要是同伴知识可以不断的鼓励或者了解社会心理的知识，另外是一个很好的桥梁，很好的连接了患者和医生之间的沟通。
    我们举几个例子，这是一个同伴知识很好的成功的案例，这项同伴知识计划是在美国的西南部一个州进行的，进行这个计划的都是农民。经过我们一年计划的进行，降低了58%。同时可以看出这个小组的人越多，改善的情况越明显。下面举另外一个例子，也是同伴知识计划的，它是用于关于产后抑郁症计划的，这项同伴计划是在巴基斯坦进行的，主题是关注女性建行，主要是进行女性基础医疗。这些女性健康规律，有一个固定的基本医疗模式，帮助了很多妇女克服了产后抑郁症。经过12个月的同伴知识计划进行以后，使产后抑郁症降低了50%。这个结果说明它可以很明显的帮助产后妇女降低产后抑郁症的发生率。
    我们进行了这个计划，经过不断的努力，95%的人都会参加到我们的同伴计划中来，接受我们的任务指导，在这样的情况下，没有人会放弃的，所有人都会参加我们的活动。我们对这些人群进行有策略的管理，针对不同的人不同的指导。
    这个互助共建中心位于美国，由美国的一个基金会赞助。这个共建计划有三个策略，第一，有科学的论述，为同伴支持计划提供更多的科学依据；第二，构建一个全球性的知识网络；第三，致力于使同伴支持计划纳入到常规的医疗保健和医疗体系中去。
    在2000年-2009年我们有49项独立的研究，有39项研究产生了明显的差距，其中有30项有报告随机实验的结果。上次我们看到同伴的支持效果是很明显的，因此共建计划在全球6大洲9个国家，一共支持了14项计划的开发。遇到的主要问题是我们如何在全球建立一个统一的模式，比如在糖尿病管理中如何实现全球统一的模式。糖尿病是一个很复杂的情况，包括饮食，患者的生活，家庭，还有个体的责任，包括很多方面。所有这一切在不同的个体中都是差别很大的。同伴支持所提供的社会心理上的支持也是有很大不同的。在不同文化背景下的国家意义是不一样的，如果在日本你注视别人的眼睛他会很气愤，如果在德国就表示尊重，所以一建立一个糖尿病同伴支持的统一模式是很困难的。
    在2001年的11月份在20多个国家中进行了关于同伴支持计划的探讨，这个结果主要有两点，第一点同伴支持计划观念的功能在全球都是一样的，但是以什么样的方式体现这种功能，在不同的国家根据不同的情况有所变化。

实行同伴支持计划有四点好处
    第一，帮助个人患者在日常生活中对疾病的自我预防和管理。对于患者，医生和护士帮他找出来他应该怎么去做，同伴支持的任务在于告诉他怎么去做这件事情，把他的计划变成现实。
    第二，同伴支持计划还包括，保持持续性的社交。
    第三，成为医护人员和患者的桥梁。
    第四，糖尿病重点在于它的持续性和坚持，这点是很重要的，因为糖尿病是一个终身性的疾病，需要长期的管理，不能松懈。
    我们有一个标准，但是在全球背景不一样，情况不一样，根据不同地方的地域文化的影响，同伴计划的核心观念是不一样的，但是表现形式有很大不同。在香港的同伴支持计划主要有三个方面：第一，主要是把基础的医疗和标准电子化的病例整合起来，包括个体化和群体化的辅导；第二，最初每两个月的电话随访，还有提醒患者应该做的事情；第三，到最后最重要的是训练一些同伴支持的领导者，南非也是同伴支持的系统，通过同伴之间的讨论和交流，最终得到同伴的支持。这里，同伴支持可以主要通过乡村卫生工作者实现，在香港主要是以大医院为主，在南非主要是患者之间的互动，在泰国主要乡村工作志愿者的形式，虽然形式不同，但是功能是一样的。
    同伴支持计划并不是发射性的模式，更像是一个网络，是一个有很好有联动性的不同的网络，在美国和其他不同的地方有一个良好网络交流，这是同伴支持的特点。不仅起到一个很好的交流作用，而且使领导者起到一个很好的示范引导作用。在网络交流过程中，还可以彼此分享同伴知识对于患者的影响，他的价值和影响都是很好的分享。我们可以看到同伴知识计划的发展前景是很好的，相信在中国这么大的国家里，这个计划会进一步的发展壮大。
    我们设计的模式有三个层次，这里包括层次是组织和系统的层次，主要有医疗系统，比如大的医院，另外还有一些分支点，包括一些社区和组织。这里引导的挑战很多，网络也是很复杂的。在互动的官方网站里，你可以知道什么叫互助计划，另外你可以学习别人的范例，也可以制定适合自己地区的互动计划。在我们网站上会出现一个新的板块，主要是针对中国的，可以对中国提供一些有用的资源。我希望在未来几年可以听到在座的各位对同伴计划可以有自己的心得，可以由一个很好的交流。