糖尿病患者心血管风险增加
     研究证实,人类血压水平自115/75 mmHg起,随着血压水平的升高,心血管事件发生危险以及全因死亡率呈几何级数增加。糖尿病患者中的高血压患病率远高于无糖尿病者。在没有肾损害的2型糖尿病患者中,高血压患病率约为70%。在有少量蛋白尿的糖尿病患者中,高血压患病率达90%。而在有大量蛋白尿者中,高血压患病率高达93%。据调查,目前我国糖尿病患者有3000多万例,其中约有2000多万例并发高血压。MRFIT研究显示,在任何一个血压水平,糖尿病患者心血管死亡率均显著高于非糖尿病者。糖尿病患者若合并高血压,发生严重心脑血管病,如卒中、冠心病、心力衰竭、外周血管病、肾损害、视网膜病等的风险与死亡率均为单独存在高血压或糖尿病者的2倍多。    

积极降压可使糖尿病患者明显受益
     UKPDS研究表明,与降低血糖相比,降压的益处更为显著。一项长期观察研究表明,严格的降压治疗可使患者的卒中、死亡、微血管并发症、所有糖尿病并发症的相对发病风险分别降低44%、32%、37%和24%,而严格的降糖治疗则仅使上述各项风险分别下降5%、10%、32%和12%。可以看出,除微血管并发症下降幅度不悬殊外,其他几项的降幅相差1~7倍之多。因此,降压治疗对糖尿病患者预后影响更大,必须积极地控制糖尿病患者的高血压。
     SHEP、Syst-Euro、HOT等高血压大规模临床试验的糖尿病亚组分析,以及UKPDS研究结果均一致表明,将血压控制到收缩压为140 mmHg左右的降压治疗能显著降低心血管事件风险达20%~70%。2007年发表的ADVANCE研究则表明,进一步将收缩压从140 mmHg降至134 mmHg,能使全因死亡进一步降低14%(P=0.025),心血管事件危险进一步降低9%(P=0.041)。我国以及欧美的高血压诊疗指南均建议,对糖尿病患者,至少应将血压控制到低于130/80 mmHg,而不是像普通高血压患者那样低于140/90 mmHg。众多研究结果表明,更严格、强化的降压治疗可更大幅度降低心脑血管病发病风险及死亡率,减少糖尿病肾病发生,并延缓其进展。
     但是,要使糖尿病合并高血压的患者血压降至低于130/80 mmHg并非易事,为此绝大多数患者需用两种或两种以上降压药物联合治疗。MDRD、IDNT以及HOT研究均表明,至少需要同时使用3种以上的药物治疗,才能使糖尿病合并高血压患者的血压控制到目标水平(135/85 mmHg)以下。为降低心血管事件风险,改善患者预后,抗高血压治疗必须降压达标,而联合治疗是必然选择。    

 高质量积极降压方案的选择
     钙拮抗剂主要作用于血管平滑肌细胞膜上的L型钙通道(有研究证实第三代钙拮抗剂氨氯地平可同时作用于L型和N型钙通道),阻断血管平滑肌细胞的兴奋-收缩偶联,从而降低全身血管阻力,达到降低血压的目的。第三代钙拮抗剂氨氯地平的半衰期长达35~50小时,ALLHAT以及VALUE研究均证实,其能够强效、平稳和持久降压,更加强力地控制血压波动的晨峰现象,并能在长期治疗中表现出显著的抗动脉粥样硬化作用。因此,钙拮抗剂与其他抗高血压药物联合使用均能产生显著的协同降压疗效,尤其是与肾素血管紧张素系统(RAS)阻断剂(血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂)联合治疗糖尿病合并高血压患者,能够产生更显著的靶器官保护作用,带来更明显的临床益处。
     在5123例高血压合并糖尿病患者中进行的ASCOT-BPLA糖尿病亚组分析表明,与经典的β阻滞剂+利尿剂联合治疗相比,以钙拮抗剂氨氯地平为基础,联合培哚普利的降压治疗能更加显著地降低糖尿病合并高血压患者的心血管事件风险[相对危险降低(RRR)14%,P=0.026]。2008年3月在ACC年会上公布的提前终止的ACCOMPLISH研究结果显示,在60%合并糖尿病的高危高血压患者中,采取起始即联合治疗,并强制性增加剂量以达到患者能够耐受的最大降压幅度的积极降压治疗方案,治疗30个月时,钙拮抗剂氨氯地平+贝那普利组收缩压降至129.3 mmHg,而贝那普利+利尿剂组收缩压为130.0 mmHg,血压控制率分别达到81.7%和78.5%。与贝那普利+利尿剂相比,氨氯地平+贝那普利治疗组心血管事件危险进一步降低达20%(P=0.0002),其中心血管事件硬终点(心血管死亡+心肌梗死+脑卒中)进一步降低20%(P=0.007)。从ALLHAT研究开始,VALUE、ASCOT-BPLA以及ACCOMPLISH研究均充分证实了钙拮抗剂氨氯地平对高血压和高血压合并糖尿病患者心血管保护方面的作用,亦进一步巩固了氨氯地平与血管紧张素转换酶抑制剂联合治疗在高血压长期治疗中的地位。
     心血管疾病是糖尿病患者的主要死因,对于合并糖尿病的高血压患者,与降糖等治疗手段相比,降压治疗可能是降低发病危险更为有效的手段,降压治疗给这类患者所带来的益处至少等于或大于给年龄相当的无糖尿病的高血压患者所带来的益处。对于有糖尿病肾病的高血压患者,须更加积极地进行有效的降压治疗,采用多种抗高血压药物联合治疗,尤其是氨氯地平与RAS阻断剂的联合,以更大幅度降低心脑血管事件发生风险与死亡率,改善患者长期预后。