2016年6月20日至7月2日，作为中华医学会糖尿病学分会优秀青年糖尿病专家培训项目（CIDE）第三批访美成员，我们在位于美国明尼苏达州明尼阿波利斯市的国际糖尿病中心（IDC）和位于罗切斯特市的梅奥诊所（Mayo Clinic）进行参观学习。本文着重介绍我们参观IDC的感受。

IDC是负有盛名糖尿病专科中心，由著名的糖尿病学者、曾任美国糖尿病学会（ADA）主席的Richard Bergenstal教授担任执行主任。中心有20余名糖尿病教育护士和营养师，没有病房。如有糖尿病酮症酸中毒这类急诊患者，需住院的由内分泌科处治。中心就是提供高质量的门诊服务和开展大量的科研及培训项目，科研包括了基础和临床研究以及临床药理试验，培训项目包括国内外的糖尿病专科人员培训，例如我们这个项目。我们这个项目的所有教材都是以IDC为主的美方教学人员组织编写，教员也是美方为主，中方也有一部分教员（图1）。

图1  集体合影：后左4为Burgenstal教授，左6为Parker医生

短短一周的在IDC的学习，让我们印象最深刻的有以下几点：
一、分工明确、协作充分的团队工作基础上的糖尿病有效管理
IDC是全美最负盛名的糖尿病专科中心之一。在IDC，患者会得到整个医疗团队的支持，包括营养师的饮食指导、护士教授的糖尿病基本知识、医生制定的在完成糖尿病及其并发症评估基础上的个体化治疗方案。团队分工明确，充分协作。团队中的每个人都很清晰地了解自己的工作职责，并且会不遗余力地把自己的工作做好，但当团队其他成员需要支持时，也会最大程度地分担其工作。比如我们在IDC所看到的营养师和糖尿病护士有时还需要到其他诊所进行教育工作，这时就有可能一个人完成两个人的工作，当然这也是在自己的执业范围内进行。IDC部分护士有注册护士和营养师两个头衔。正是有了这样一个紧密联系的团队合作，才使患者得到了最佳的医疗服务。特别要强调的是，在IDC，大量的日常工作由糖尿病注册护士和营养师完成，医生起着学术带头人和指导者的作用，医生更多的时间是开展科研。
二、标准化规范化流程基础上的高效优质
工作流程标准化是IDC给我留下的第二个深刻印象。在这里，一切工作都有标准化操作流程（SOP），大到周末就诊的患者如何分诊和处理，小到每次胰岛素的剂量增减，都有SOP可循（图2-4）。正是通过这些大大小小的SOP，使得复杂的工作变得简单化、规范化，最大程度地提高了工作效率。根据这些SOP，小剂量胰岛素的增减资深护师（nurse practitioner，这种岗位一般由资深护士担任，有糖尿病相关药物的处方权，能够为患者调整胰岛素剂量等）完成。另一方面，流程标准化也保证了各项医疗工作的质量，尽可能将发生差错的概率降低至零。标准化是医疗质量提高的基础。这种流程还定期修改，用最新的研究进展丰富和修改原有的流程。比如，Bergenstal教授在向我们介绍2016年ADA年会的药物治疗进展时便告诉我们现用的中心药物治疗流程即将修改，要将年会上报告的最新的药物进展增加到流程中。

图2  糖尿病治疗流程

 
图3  糖尿病治疗流程

 
图4  糖尿病治疗流程

 三、充分利用资源，争取全社会积极参与基础上的糖尿病预防
IDC学习的一周期间，我们有幸参观了当地的基督教青年会（YMCA）糖尿病预防项目。这个项目是在美国的糖尿病预防项目（Diabetes Prevention Program）之后，将研究结果转化至日常管理的一个项目。这是个由YMCA组织的一个利用社区资源（健身中心、教练、教育专员等）对糖尿病前期人群进行生活方式指导的项目。糖尿病前期人群改善生活方式的指导人员绝大多数没有医学背景，但接受过一定时间的、简单的糖尿病预防知识的培训。他们利用YMCA的健身项目，指导糖尿病前期人群减轻体重、预防糖尿病的发生。项目工作人员首先广而告之，让社区人员了解糖尿病预防项目的意义、入选受试者的要求及糖尿病的可防性。然后对于自行填表满足项目入选要求即符合糖尿病前期的人员进行筛查确认。对于青少年肥胖者进行饮食和加强运动等训练，利用学校的假期，举办长达2个月的夏令营，让青少年儿童在健身中心运动，寓教于乐，知行合一。健身中心具有非常好的运动空间和硬件设备，如各种运动器材、篮球场、游泳池以及适合儿童的娱乐运动设施（图5-8）。
事实证明，这种充分利用非专业人员进行培训、利用社会设施进行健康生活方式预防糖尿病的模式真正达到了“小动作，大收益”的效果。由此我们感受到，糖尿病的防治需要全社会的关注和参与，这样才有可能把防治糖尿病的关口从治疗前移到预防,而且事半功倍。

图5 健体中心一角（为了显示完整图像，未对图片拍摄时间进行处理，下同）

图6  健体中心球场

图7  健体中心-儿童娱乐区

图8  健体中心-泳池
四、源于临床、服务于临床的科学研究
IDC设计并领导或参与了多项糖尿病领域具有里程碑意义的临床研究。这些研究之所以具有里程碑意义，在于其回答了临床问题，并进而指导了临床实践，比如DCCT研究和上述正在研究中的YMCA。在最后一天的学习中，Bergenstal教授为我们做了关于今年ADA热点问题的报告，特别介绍了他们自己的研究结果。他们发现美国非洲裔的糖尿病患者整体血糖控制水平要差于白人患者，这种差异是由于两个人群的血糖控制水平的差异，还是由于不同人种在血糖水平相似的情况下糖化血红蛋白本身的差异。为了回答这个问题，他们应用动态血糖监测（CGM）的方法比较了美国白人和非洲裔美国人的血糖水平与糖化血红蛋白之间的关系。共入选了200例，年龄8-18岁和>18岁的患者各100例，每组都各有50例白人和黑人。每个人都接受3 min一次的监测血糖，每2周随访一次共12周，最后发现平均血糖水平和糖化血红蛋白相关性存在人种差异，根据CGM水平制定个体化血糖达标值是更明智的。这个研究最难能可贵、也是最值得我们学习的地方是IDC的学者从一个简单的临床现象上就能够发现问题，并进行深入的探讨，从而指导临床实践，不断提高对患者的管理水平。
五、生动活泼、更具操作性的临床教学
教学活动生动、活泼，如IDC的医生与患者的接诊对话和治疗流程，就有两名患者分别和医生、营养师、教育护士演示，我们观摩。IDC的营养师专门在超市里的会议室给我们讲营养课，然后，一个营养师带3-4个学员实践如何按照不同食品的标识，识别食品的不同营养成分和热卡的份数，按要求答题，如此学习生动和更具有操作性（图9）

图9  营养师带我们在超市选食品
IDC尽管工作人员不多，而且医生只有两位，但是，他们为患者编写了大量的适合不同人员学习的糖尿病教育教材，既有运动、饮食、胰岛素调整、妊娠糖尿病等不同治疗方法，也有初级的（basic）、中高级（advanced）的教材，这些教材免费供患者及其家属取用（图10）。

图10  各种糖尿病教育读本
教育、营养人员与患者交流也选用通俗易懂的表达方式。我们在IDC的学习被安排在不同的地方，如社区的健体中心、食品超市、进食相关性疾病研究所和社区医疗服务单位，当然，更多的是在IDC。进食相关性疾病研究所是IDC的协作单位，专门开展如神经性厌食、嗜食症、饮食紊乱和1型糖尿病等方面的研究和临床诊治。我们在参观医院科室时，在肿瘤科走廊上，看到两旁墙上，悬挂着一些抗癌明星患者的照片，旁边是他们的事迹介绍。我们还见到志愿者携带爱犬在为患者服务，爱犬与其主人一样是有证上岗的（图11）

图11  志愿者与犬
六、医保政策的有力支持保证了医疗措施到位、治疗效果到位
许多在我国现阶段糖尿病患者不可能报销的医疗手段和检查及其药品在IDC治疗的患者可由医疗保险报销，如新一代降糖药胰高血糖素样肽1（GLP-1）激动剂和新型钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂。医保允许支付新诊断的糖尿病患者10 h的教育费用，允许支付启用胰岛素治疗的患者2 h的护士教育费用，内容包括如何使用胰岛素、如何测血糖等。根据患者糖尿病类型、病情程度不同，医保支付患者每月不同数量的血糖试纸费用。患者通过网络视频连线向糖尿病中心咨询或视频会诊的费用，医保也予以支付。
随着新技术新方法的应用，医护人员可打破时空障碍，为患者提供快捷方便和科学可靠的服务。例如，通过患者自我血糖监测和视频对话，医护人员可指导患者更好地调整胰岛素、控制好血糖，如此既方便患者，又提高疗效，减少患者来医院就诊的麻烦。长远角度看，还必然降低糖尿病并发症的发生和减少住院率，最终必然节省了医疗费用。但是，在我国现阶段，没有医保政策的支持，这类服务必然难以长期维持。国外的糖尿病专科基本都不设置病床，因为门诊患者的血糖、血压、血脂等因素管好了，患者就不需要住院。即使启用胰岛素治疗，也完全可在门诊完成。所以，像IDC这样著名的糖尿病专科中心，医生也只有2位，而糖尿病教育护士和营养师则有20余名。由此可见，我们的管理理念和模式、医保政策和技术手段都需要有很大的转变。
通过这次短暂的参观学习，我们看到了差距，但是更看到了努力的方向，也更感受到了肩上的责任重大，我们既要学习国外先进的理念，更要不断钻研、勇于创新，唯有如此，才可能提高我国糖尿病的管理水平，造福中国广大的糖尿病患者。