在临床工作中，由于个别医生没有全面理解和掌握指南、共识，出现了要么机械地关注血糖指标，从而激进地降糖；要么漠视血糖指标，对糖代谢异常患者视而不见的极端现象。
    这种手捧指南看病却不能将理念转变成技术的现象，让心血管专家和内分泌专家忧心不已。他们疾呼，必须通过加强继续医学教育等多种途径，帮助医生正确使用指南、共识，走出血糖管理的误区。
    卫生部北京医院内分泌科主任郭立新教授进一步指出，除了糖尿病的知晓率低、控制达标率低以外，对波动性高血糖的危害认识不足，对低血糖尤其是对无症状性低血糖的危害认识不足；以控制血糖作为糖尿病治疗的中心，对其他危险因素的控制达标率低等问题，是当前糖尿病管理中需要重点关注和解决的问题。只有解决好了这些问题，才能实现治疗（CURE）和关怀（CARE）的结合，治疗目的和治疗手段的统一。
    这一理念与北大人民医院心内科主任胡大一教授所倡导的“质量至上”而非“数量至上”的理念不谋而合。广州军区广州总医院向定成教授指出：“临床医生必须从全局考虑患者情况，制定综合、个体化的目标和方案，实现理念、技术与人文关怀的融合。”
    糖尿病患者的管理问题引起了美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国糖尿病学会（ACCF/AHA/ADA）的高度重视，并发表联合声明指出，糖尿病患者血糖管理遵循个体化的原则逐渐清晰，应从多重危险因素管理、预防低血糖、血糖干预时机等多方面着眼制定优化血糖管理的策略。
    郭立新教授告诉记者，中国专家迅速对此做出回应，在大量循证医学证据基础上提出了符合现代治疗理念的糖尿病控制模式——REACH策略。（Risk factors management、Early intervention、All-aspect glucose control、Combination rationality、Hypoglycemia prevention）。
    REACH策略提出已有一年，很多内分泌医生已经非常熟悉。那么，在临床实践中，医生如何看待REACH策略，其落实情况如何？本报记者就此进行了深入采访。

危险因素综合管理  贯穿防治始终
    郭立新教授指出，糖尿病易伴发多种代谢异常，随着患者心血管危险因素（吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常）的增加，其心肌梗死的危险性呈指数级递增。因此，对糖尿病患者不应仅关注血糖水平，应同时筛查其可能存在的其他危险因素并予以干预。正如深圳北大医院内分泌科医师戴亚丽所说，糖尿病的血糖控制，已逐步从单一危险因素转向综合危险因素的控制。
    是否所有的医师都做到了将危险因素控制贯穿于糖尿病防治的始终？向定成教授认为并非这样。他以心内科医师为例，“以前我们仅关注高血压的治疗、血脂的增高或血脂代谢的控制，不太关注吸烟和糖尿病。而现在已积极介入到糖尿病的干预和控制危险因素中。因此，医师也需要不断更新知识、提高认识。”
    向定成教授希望学术组织与政府协作，如同控烟一样，将糖尿病危险因素传递给普通百姓，让大家认识到控制危险因素的重要性，从而自觉改变生活习惯。只有医师、学术组织与政府的工作都到位了，对血糖的控制作用才能发挥到极致。
早期干预  降低不良终点事件危险性
    越来越多的证据显示，血糖干预的时机与2型糖尿病患者大血管结局密切相关。早期干预高血糖有助于降低其发生心脑血管事件的危险性，而干预时机过晚则难以使患者获益，甚至会增加不良终点事件的危险性。“因此，在心血管病患者中积极筛查、早期干预糖代谢异常是改善患者预后的重要措施。”郭立新教授指出。
    上海市杨浦区中心医院内分泌科医师顾蕾认为，芬兰以社区为基础的2型糖尿病预防计划可供国人参考，其特点在于通过生活方式与药物干预，实现糖尿病的群体预防。
    “目前，生活方式的干预如饮食控制、增加运动等对预防糖尿病效果很好。遗憾的是，实施起来困难重重，在这种情况下实行药物干预不失为一种非常好的办法。”北京军区总医院内分泌科主任吕肖锋教授说。
    向定成教授也认为，现有很多针对不同人群采取的对策，如血糖轻度代谢异常、表现为单纯的前后血糖增高为主的，完全可以通过药物干预避免进入糖尿病队伍，其有效性已为循证医学所证实。
    吕肖锋教授进一步指出：“需要医生注意的是，降糖降压降脂都应该提出综合的干预，才能达到减少心血管事件及发生率的目的。”
选择合理的用药配伍  避免不良反应 
    “糖尿病患者易合并多种疾病，有可能使用多种药物，应注意不同药物之间的相互作用。尤其在降糖药物的联合上要注意选择不同作用机制药物的联合，关注联合治疗药物的毒副作用。由于2型糖尿病患者常常并存心血管疾病，因此在选择治疗药物时亦应注意降糖药物与心血管活性药物之间的相互影响。”郭立新教授指出。
    江苏省人民医院内分泌科医师陈欢欢以“2型糖尿病疗效”和“2型糖尿病安全性”为关键词，在PubMed上检索临床研究文章发现，与“疗效”相关的达145篇，而与“安全性”相关的仅82篇，这反映出临床医师更关注药物的“疗效”，相对忽视了“安全性”。陈欢欢认为，从这个意义上说，安全性更重要。医生应根据患者的年龄、性别和合并症情况确定不同的降糖尺度。
    盛京医院内分泌科医师厉平也认为联合用药必须遵循的首要原则就是：安全性，它甚至比药物的有效性更重要。历平进一步分析道，安全性即指增加降糖效果的同时，尽量少增加或不增加副作用，。其次，药物必须具有有效性。此外，医师还要考虑患者用药的依从性。“这也是使患者收益达到最大化的基石。”厉平说。
全面控制血糖  将并发症风险降到最低
    众所周知，糖化血红蛋白是评价血糖控制的一个重要指标，但不是唯一指标。2008年，山西医科大学第二医院内分泌科医师朱亦堃曾在全国14个省市进行一项糖尿病流行病学调查，发现约有八成患者是以餐后血糖增高为主。“在各个年龄阶段，都有相同的表现。当糖化血红蛋白越接近正常值，餐后血糖的贡献就越大。”由此，朱亦堃意识到，餐后血糖的控制非常重要。
    郭立新教授指出，包括空腹血糖、餐后血糖以及血糖水平波动、糖化血红蛋白均与患者心血管预后密切相关,因此在糖尿病患者的降糖治疗中，应重视血糖的全面控制。
    “所谓全面血糖控制，不仅是一个点、一个面，更是一个整体。”南昌大学第一附属医院内分泌科朱凌燕医师认为，在血糖的评价过程中，糖化血红蛋白实际上是不断扩展的。尽管不同研究对此有不同的界定值，但并非糖高血红蛋白越低，就能够给患者带来更大的益处，亦不能表明患者血糖控制的全部。
    这点从我国2型糖尿病防治指南对2型糖尿病的全面控制、阿卡波糖预防2型糖尿病研究（STOP-NIDDM）以及Meta荟萃分析均可看出。因此，在糖尿病患者的降糖治疗中，应重视血糖的全面控制。“但对于心内科医师来说，接纳这一理念还需要过程。”朱凌燕说。
最大程度减少低血糖事件
    高血糖固然有害，但对于心血管病及其高危患者而言，低血糖可能具有更大的潜在危害，一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。郭立新教授指出，在临床实践中应因人而异，因时而异，注重2型糖尿病患者的个体化治疗，灵活掌握降糖治疗的目标值，最大程度地减少或避免低血糖事件的发生。
ADA/ACCF/ AHA针对2008年度先后揭晓的ACCORD、ADVANCE与VADT三项强化降糖治疗试验结果联合发表意见书强调，在临床实践中应更加注重2型糖尿病患者的个体化治疗，灵活掌握降糖治疗的目标值。
    向定成教授指出，有了这个初步共识，认识就能比较一致。需要注意的是，在积极关注病人血糖控制的同时，不再提倡对已经明确多年的糖尿患者进行强化降糖，转而强调管理患者，而并非要把血糖降到很低。其次，降糖策略也与过去不同，需要采用逐步降低的方法，而非很短的时间内通过所有的措施把糖降到很低或达标。
    宁夏医学院附属医院内分泌科医师雷晨坦承，预防低血糖的重要手段就是加强监测，但并非每名医师都能做到。在他负责的400多位糖尿病患者中，最短的随访2周一次，最长的有时三个月才做一次电话随访。即便是这样，他已经很辛苦了。他希望更多的人能够参与到对患者的管理中来，通过建立“患者管理中心”等机构，实现对慢性病患者的定期随访。
    “我相信，以一个拳头出击，要比用一个手指出击更快更好。”雷晨满心期待。
糖尿病管理  到了该改变思维的时候了
    糖尿病管理早已非单纯的降糖治疗，如何在临床实践中，从患者的全局出发考虑病情，制定综合、个体化的目标和方案，实现指南与人文关怀的完美结合，成为了摆在临床医生面前亟待解决的课题。重新思考血糖管理策略，建立更全面的血糖概念就显得尤为迫切。
    在上述背景下，血糖管理新概念——REACH优化降糖策略应运而生。这一意喻达到整体良好预后，在遵从个体化原则的同时，强化全面、综合关注糖尿病患者的人文理念，恰好实现了对指南的深化。
    BMJ杂志主编在谈到糖尿病的管理时，提出“到了该改变思维方式的时候了”。对此，向定成十分赞成。他指出，糖尿病过去在医生心目中所定格下来的概念、印象，相比现在差别较大。现在来看，糖尿病应该用另一个名称——糖代谢紊乱来描述似乎更为合理。这与几年前将高脂血症改为血脂代谢紊乱一样，表述将更完美、更确切。
    他指出，这主要是基于血糖高和糖尿病两个不同的概念来考虑的。患者可能在早期就有血糖代谢紊乱即血糖高了，但并未达到糖尿病的诊断标准，这时如果单用糖尿病的诊断标准来考量，是不需要管的，但实际上其病理改变已经启动；还有一部分人在血糖还没有发生问题时，胰岛素抵抗就出现了，这些患者现在来看也是需要进行早期干预的。这是过去我们没有认识到的，也正是因为有了这两个基础，大家现在对血糖的控制态度是积极的。美国近期的一项研究结果明显支持这个观点，即从儿童时期有胰岛素抵抗，到成人以后就转化为2型糖尿病患者。从这个角度说，我们需要对糖尿病的概念进行修正。
    如果说以前医生治病是以症状来界定的话，那么未来预测医学和预防医学应该成为主流。这就意味着每一名医生都要关注疾患的早期数字变化，预测未来，关怀患者，从而给予患者合理的建议；这就要求每一名医生都不能短视，而要注重患者的长期获益。