今年美国糖尿病学会（ADA）年会的各个专题会议都精彩纷呈，大量研究令人目不暇接。糖尿病的治疗目标是改善转归，使患者受益，研究结果的公布并不是终点，其结果的内涵与价值需要不断分析与梳理。本文将着眼于本届ADA年会的几个亮点，撷取有价值的论点与大家分享。

老研究 新分析
    ACCORD研究：HbA1c<7％不是死亡风险的预测因素
    去年，试图证实强化治疗有益的3项大规模临床研究——VADT（退伍军人糖尿病研究）、ACCORD（糖尿病患者心血管风险干预研究）、ADVANCE（血管紧张素转换酶抑制剂与利尿剂固定复方对伴心血管危险因素的2型糖尿病患者大血管和微血管事件作用评估研究）结果均出乎人们预料，ACCORD研究显示强化治疗使患者总死亡率增加22％，该研究因而被提前终止。然而，人们仍有较多疑问，强化治疗组死亡率增高是否由于低血糖导致？HbA1c<7％是否与死亡率增高有关？
    在本届年会中，ACCORD研究组的进一步分析表明，强化治疗组HbA1c<7%本身并不增加死亡风险，而且第1年内HbA1c>6％时，其水平每增加1%，患者死亡风险增加20％，提示强化治疗组更好的血糖控制有助于降低死亡风险。另外，第1年内轻松、平稳、持续达到HbA1c<7％的患者死亡率较低，而第1年内不能达到或保持HbA1c<7％的患者死亡率较高。该结果提示，对于能够控制的患者还是应尽可能将HbA1c控制在<7％。而对于HbA1c不能或不易控制（至少在1年内）在7％以内的患者，应适当放宽目标，这些患者可能存在某些固有因素阻碍了血糖控制，若将HbA1c强行控制在7％以下，反而会增加死亡率。

 VADT研究：糖尿病病程影响患者从强化治疗中获益
    对VADT研究的进一步分析显示，研究结束时，患者总死亡率下降12％，但无统计学意义。对于诊断为糖尿病后15年内开始接受强化治疗的患者，心血管疾病风险可降低40％，在诊断后16~20年开始接受强化治疗的患者并无上述获益，诊断后20年以上才开始强化治疗的患者心血管风险反而增加（1倍以上）。因此，强化治疗的益处与糖尿病病程有关，越早开始，患者获益越多，病程越长，HbA1c越难控制。另外，严重低血糖会增加强化治疗组患者死亡风险，高密度脂蛋白（HDL）水平升高则可减少患者心血管事件，降低死亡率。

新结果 新证据
    RECORD研究（罗格列酮心血管预后评估及糖尿病血糖调节研究）最终结果在本次会议公布。平均随访5.5年的结果表明，与对照组相比，2型糖尿病患者在二甲双胍或磺脲类基础上加用罗格列酮，心血管住院和心血管死亡的主要终点无显著差异，两组心血管死亡的危险比（HR）为0.84，心肌梗死HR为1.14，卒中HR为0.72。罗格列酮组与对照组因心衰住院或死亡的患者分别为61例和29例（危险比为2.1）。骨折的增多主要发生于罗格列酮组女性患者。第5年罗格列酮组的HbA1C低于对照组。该研究证实，2型糖尿病患者在降糖治疗中加用罗格列酮可增加心力衰竭和女性骨折危险。尽管罗格列酮与心肌梗死的关系暂无定论，但与标准降糖药相比，罗格列酮不增加总体心血管致死和致残危险。

新标准 新启示
    在本届年会中最令人兴奋的新闻是糖尿病新诊断标准被提出，ADA联合国际糖尿病联盟（IDF）和欧洲糖尿病研究学会（EASD）共同建议，以HbA1c作为糖尿病新的诊断标准。HbA1c是反映长期血糖水平的准确且精确的指标，不受急性血糖波动的影响，测定较方便，受试者既不需空腹，也不需做糖耐量检测。但是，HbA1c也有一些局限性，严重贫血或溶血性贫血等都会影响HbA1c的测定值。另外，HbA1c的测定费用相对较高，不利于向偏远或经济不发达地区推广。
    新共识还建议，6.5%为诊断糖尿病的HbA1c切点，因为6.5%是患者视网膜病变风险陡然升高的阈值，当HbA1c>6.0%时，就应考虑对患者进行干预。同时，新共识建议取消糖尿病前期、空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）的提法，因为糖尿病风险增高不仅仅取决于血糖本身，还取决于其他因素，今后评估糖尿病风险更为合理的模式应是综合考虑遗传、血糖、血脂、肥胖、高血压、心血管疾病等多种因素，高风险患者应及早采取干预措施。

新药物 新方向
    近年，人胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂越来越受人关注，此类药物具有与其他降糖药完全不同的作用机制，可通过葡萄糖依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，并能改善胰岛细胞功能，恢复2型糖尿患者1相胰岛素分泌。同时还能抑制胃排空，降低食欲，从而降低体重。动物实验显示，其能促进β细胞增殖和新生，减少β细胞调亡，增加β细胞数量。由此，GLP-1受体激动剂在持续降低血糖的同时，可减少低血糖发生，恢复胰岛功能，有效降低体重。
    2005年，第一个GLP-1受体激动剂-艾塞那肽在美国上市，引发了极大反响。在去年公布的ACCORD研究中，强化治疗组用艾塞那肽治疗的患者，心血管死亡风险降低。体重超重或因既往降糖治疗体重增加过多而影响后续治疗的患者，GLP-1受体激动剂可使其恢复理想体重，并减轻β细胞负担，恢复胰岛功能，持续、有效、全面控制糖尿病。
    前ADA主席约翰·布斯（John Buse）总结了以GLP-1受体激动剂为基础的临床研究。DURATION-1研究（糖尿病治疗：艾塞那肽每周1次干预改善HbA1c、体重及其他因素研究）入选其他药物治疗不达标、HbA1c为7.1% ~11%的患者，比较了艾塞那肽10 毫微克（mcg）每日2次（BID）和2 mg每周1次（QW）的疗效。结果显示，艾塞那肽10 mcg BID和2 mg QW均能显著降低HbA1c，但2 mg QW组降低更多（分别较基线时下降了1.5%和1.9%）。另外，两者都能显著降低体重（分别降低3.7 kg和3.6 kg）。QW组较BID组的空腹血糖、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低更多，不过QW治疗方案对胃排空、餐后血糖、恶心等影响较小。
    DURATION-2研究比较了艾塞那肽2 mg QW与西他列汀、吡格列酮的疗效，与后两组相比，艾塞那肽2 mg QW治疗也显示了较好的改善血糖控制（-1.7%对-0.98%和-1.42%）及降低体重的作用。
    基于良好疗效和独特优势，2008年底，ADA/EASD的糖尿病治疗共识将GLP-1受体激动剂列入治疗路线图中，作为二甲双胍治疗不达标患者的后续治疗选择之一，尤其是对于须尽量避免低血糖发生的糖尿病患者（如有心血管疾病或有高心血管疾病风险），GLP-1受体激动剂是理想的选择。