妊娠合并糖尿病包括糖尿病妊娠和妊娠糖尿病（GDM）两种情况，前者指在罹患糖尿病之后妊娠，后者指妊娠期发生或首次发现的不同程度葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的80%~90%。　

　　人类对糖尿病的认识有近3500年的历史，而对于GDM的关注仅有近百年。随着肥胖人数的不断增加，GDM发病率逐年增加，不仅在孕期给母儿带来不良影响，还大大增加了产后母儿两代的代谢相关疾病发病风险。在这种情况下，继2005年英国和加拿大制定了基于循证医学的妊娠合并糖尿病指南之后，国际糖尿病联盟（IDF）结合2008年发表的高血糖与妊娠不良结局研究（HAPO），经过长期论证，于2009年10月公布了新的妊娠合并糖尿病指南，以规范GDM的预防、筛查、诊断、治疗及产后随访工作。　

孕前指南　

　　一般建议　

　　所有计划怀孕的女性均应接受一次专业健康咨询，尤其是已患有糖尿病、糖尿病前期（IGT或IFG）和曾罹患GDM 的女性。　

　　曾罹患GDM者再次妊娠时，GDM发生可能性为30%～50%，如果产后逾1年，最好在孕前或至少在妊娠前3个月内接受口服糖耐量（OGTT）检查,若血糖正常，则于妊娠26～28周再作评价。产后血糖正常的GDM女性，再次妊娠并不增加孕早期胎儿畸形风险。　

　　孕前已患糖尿病者需要了解妊娠对糖尿病的可能影响，孕期积极控制血糖可明显增加低血糖风险，尤其是孕早期的早孕反应可增加低血糖风险。　

　　已出现糖尿病慢性并发症者，可能病变在孕期会加重，因此，孕前患者必须接受身体状况评估，在孕后每次随访时应再次接受评估。　

　　药物应用建议　

　　妊娠或计划妊娠的患者，应立即停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）和调脂药物，可应用甲基多巴或拉贝洛尔控制血压。　

　　正在服用二甲双胍和（或）格列本脲的2型糖尿病患者，如有意愿，则可继续应用上述药物。　

　　糖尿病孕妇应补充足够剂量的叶酸。　

　　孕前血糖控制建议　

　　GDM患者早期流产和胎儿畸形风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低此类风险。　

　　1型或2型糖尿病的致畸风险相当，但风险程度尚难量化。　

　　孕前血糖控制良好者，胎儿畸形发生率较低，但尚不知具体血糖低于何种水平即可降低此类风险。　

　　对于计划妊娠的糖尿病患者，应尽量控制血糖水平，糖化血红蛋白（HbA1c）应<6.5%（如应用胰岛素，则HbA1c<7%），相应的毛细血管内血糖值约为餐前<6.5 mmol/L，餐后<8.5 mmol/L。　

　　HbA1c>8%的患者不建议妊娠，应首先控制血糖。　

产后指南　

哺乳期　

　　鼓励GDM或糖尿病产妇母乳喂养，母乳喂养可能减少儿童肥胖发生率，但母乳喂养可能会影响母亲血糖，后者又会影响乳汁成分。　

　　鼓励哺乳期良好控制血糖。糖尿病患者乳汁中的葡萄糖浓度和能量均较高，其营养和免疫学特性尚难评估。　

　　尚未发现哺乳与否对胰岛素剂量的影响。近来有研究提示，1型糖尿病患者在哺乳期间使用的基础胰岛素剂量减少。　

　　英国国家处方建议，哺乳期应用依那普利相对安全，应避免用其他ACEI类。所有ARB和CCB应避免应用。不建议哺乳期应用他汀。　

随访指南　

　　所有按照GDM治疗者最好在产后6周左右接受OGTT检测。　

　　计划再次妊娠者应在妊娠前或妊娠前3个月接受OGTT检测，血糖正常者按计划于孕中期重复接受OGTT检测。　

　　不再计划妊娠的高危患者应每年接受OGTT检测，低危患者应每隔2~3年查空腹血糖，>5.5 mmol/L则应接受OGTT检测。　

预防GDM向2型糖尿病转归指南　

　　预防或延缓GDM向2型糖尿病转归的方法包括生活方式干预和药物治疗。研究提示，噻唑烷二酮类药物可使GDM发展为2型糖尿病的风险下降55%。生活方式干预和二甲双胍治疗对预防GDM向2型糖尿病进展同样有效。　

标准保健策略　

　　孕前咨询　

　　所有糖尿病育龄女性应该会识别怀孕可能性，必要时应学习避孕知识。向所有女性提出甲状腺功能、叶酸补充以及在孕期可能发生糖尿病并发症的合理建议，告知妊娠合并糖尿病存在的风险及如何使风险最小化。　

　　建议血糖控制在理想水平（孕前HbA1c<6.5%，如应用胰岛素则HbA1c<7%，自我检测毛细血管血浆空腹和餐后血糖水平应分别<5.5 mmol/L和<8.0 mmol/L），不鼓励HbA1c在 8%以上者怀孕，除非血糖得以良好控制。　

　　讨论口服降糖药物益处及风险，在合适的时候应用胰岛素，评价新近推荐的胰岛素类似物的可能风险。停用ACEI或ARB，并选择合适替代产品，停用他汀、贝特类及烟酸类药物。评价已有的糖尿病并发症，尤其是眼睛和肾脏。　

　　产前首次随访　

　　未在孕前进行咨询的女性应尽快检测HbA1c；对于经历过孕前咨询的糖尿病女性，复习其对孕期糖尿病管理的理解、目前的药物治疗、血糖控制状况、慢性并发症等，并给予合理建议；对于曾罹患GDM、有糖尿病高危因素的女性，建议健康生活方式并尽快接受OGTT检测，若结果正常，建议在妊娠26~28周时接受一步法OGTT复查；对于其他女性（除非具有高危因素），建议在妊娠26~28周时接受GDM检测。　

　　根据血糖控制目标以及糖尿病或产科需要，尽可能多地进行随访，在孕早、中期可能每月随访1次，孕晚期随访则更加频繁。　

孕期管理　

　　生活方式干预　

　　提供关于营养的一般建议和关于碳水化合物摄入的特殊建议，后者应包括低升糖指数的食物。如果应用胰岛素，则碳水化合物数量、构成须与胰岛素种类、剂量相契合。　

　　鼓励活动，根据患者之前的运动习惯提供建议。解释运动可提高胰岛素敏感性，而静止的生活方式则具有相反的作用。　

　　血糖控制　

　　HbA1c作为自我监测的辅助措施，目标值为<6%，如果安全可行，可降至更低。如果可能，应频繁进行自我血糖监测，根据结果调整口服降糖药或胰岛素剂量，如有需要，可将口服降糖药换为胰岛素。　

　　GDM管理　

　　解释妊娠不良结局风险及如何降低这些风险。指导自我血糖监测（每天4次，空腹及3餐后1小时）并进行生活方式干预。若生活方式干预后1~2周未达到预期血糖控制目标，则开始降糖治疗。胰岛素仍是目前治疗的主要选择用药，但也有充分证据提示二甲双胍及格列本脲可作为治疗选择。HbA1c不应作为治疗的常规监测手段。　

产后管理　

　　评价胰岛素需要量的变化，频繁监测血糖，决定是否在产后或哺乳期应用胰岛素。GDM患者应停用降糖措施，出院前再次强调生活方式干预。1型或2型糖尿病女性应继续监测血糖，分娩后胰岛素需要量立刻下降，须根据乳母进食模式调整剂量。　

　　考虑药物可能透过乳汁，可考虑应用二甲双胍或格列本脲，慎重选择降压药物。产后0~6周进行糖尿病监测。如血糖正常，告知患者今后罹患糖尿病的高风险性，并进行生活方式干预。建议每1~3年进行糖尿病检测。如果计划再次妊娠，则应告知患者再次发生GDM的风险性，并开展孕前咨询。　

妊娠糖尿病（GDM）筛查方法　

　　50 g葡萄糖负荷试验（GCT）。即随机口服50 g葡萄糖1小时后，若静脉血糖≥7.8 mmol/L即视为异常，需要进一步行75 g或100 g OGTT。　

血糖监测及 生活方式干预　

　　血糖监测　

　　如果可能，应鼓励所有GDM患者接受血糖监测，包括空腹及餐后血糖，最好是餐后1小时血糖。在患者对治疗依从且安全的前提下，血糖目标值应控制得尽可能低。　

　　除自我血糖监测外，持续血糖监测（CGMS）是血糖监测方法的有益补充，可发现不可预知的低血糖或高血糖。　

　　对妊娠前已罹患糖尿病者，糖化血红蛋白（HbA1c）可作为孕期自我血糖监测的辅助手段，每4～8周进行规律检测。　

　　专家解读：临床研究显示，相对于餐前血糖而言，主要降低餐后血糖可更好地减少并发症，尤其是巨大儿诞生。研究提示，相对于餐后2小时血糖，良好地控制餐后1小时血糖，产科结局更好，孕妇也更愿意接受餐后1小时血糖监测。　

　　第五届国际妊娠糖尿病工作组提出，毛细血管血糖的“上限”治疗目标值为空腹血糖5.0～5.5 mmol/L，餐后1小时血糖<7.8 mmol/L，餐后2小时血糖<6.7～7.1 mmol/L。　

　　英国国立健康与临床优化研究所（NICE）建议，孕期空腹血糖应控制在3.5～5.9 mmol/L，餐后1小时血糖<7.8 mmol/L。　

　　最新加拿大糖尿病学会（CDA）建议，孕期空腹及餐前血糖应控制在3.8～5.2 mmol/L，餐后1小时血糖 应控制在5.5～7.7 mmol/L，餐后2小时血糖应控制在 5.0～6.6 mmol/L。　

　　目前，我国的标准为空腹血糖<5.6 mmol/L，餐前血糖<5.8 mmol/L，餐后2小时血糖<6.7 mmol/L。　

　　孕期生活方式干预　

　　孕期营养　

　　所有孕妇应接受有关孕期营养的指导，糖尿病孕妇应获得更多建议。对于孕前糖尿病患者，临床医生需要重新评价其孕前营养治疗。所有营养治疗建议应遵从个体化原则，并由专业营养治疗师制订。　

　　对于孕前应用胰岛素的患者，其碳水化合物种类、数量、质量需要与胰岛素剂型和剂量相匹配。对于正在将口服药物治疗换为胰岛素治疗，或正在应用胰岛素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者，如饮食控制不充分，则需要碳水化合物选择方面的细致建议。　

　　专家解读：由于孕期胰岛素敏感性下降，以及胎盘的作用，随着孕周的增加，胰岛素剂量增加，临床医生需要对碳水化合物的数量及其分配做出及时调整，以满足血糖控制需要。　

　　对于肥胖的GDM患者，将平时的能量摄入减少30%，并不会增加酮症发生或其他危害，建议摄入低升糖指数（GI）的食物，以减少GDM患者的胰岛素用量，并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关，但不建议孕期妇女应用减肥食品。　

　　孕期运动　

　　中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动，只需要调整运动的强度和种类。　

　　专家解读：运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。　

孕期胰岛素应用　

　　胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素，目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。　

　　人胰岛素类似物——赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘，孕期应用安全，已获批准。但长效胰岛素类似物——甘精胰岛素和地特胰岛素的孕期应用尚缺乏证据。　

孕期口服降糖药应用　

　　专家解读：孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、无法应用胰岛素的地区，应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身，或可为唯一选择,但目前二者均未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应证。我国目前尚无相关研究和指南，应谨慎应用。　

　　二甲双胍 NICE和CDA均指出，二甲双胍可用于治疗GDM。NICE认为上述药物可用于2型糖尿病妊娠妇女，但目前无注册适应证。　

　　专家解读：二甲双胍可透过胎盘，但未见有致畸作用。二甲双胍应用于GDM研究（MiG研究）证实，二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药。　

　　磺脲类药物 NICE和CDA均指出，格列本脲可用于治疗GDM（目前无注册适应证），但也有报道称，妊娠最后3个月的不良结局与应用格列本脲有关。　

　　专家解读：前瞻性研究证实格列本脲基本不透过胎盘，可用于部分GDM患者。此后又有很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。　

　　其他制剂 理论上来说，氯茴苯酸类胰岛素促泌剂可更好地降低餐后血糖水平，但缺乏回顾性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制剂，尤其是不吸收的阿卡波糖，理论上降低餐后血糖有优势，目前正在进行研究。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物孕期是禁忌的。　

　　联合治疗 MiG研究提示，二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用，在孕期都缺乏系统的研究。　

　　胎儿异常 2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物，尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。

　　该指南由IDF于2009年10月公布，从妊娠前、中、后3个阶段描述了妊娠合并糖尿病的处理措施，并提出了标准保健建议。全文下载地址为http://www.idf.org/global- guideline-pregnancy-and-diabetes