2008年7月17日,第3届“架内心之桥”——糖尿病综合管理论坛在哈尔滨召开。本次会议着眼于糖尿病患者危险因素的综合控制,特邀糖尿病领域知名专家潘长玉、高妍、陈名道教授和心血管领域知名专家胡大一、曲鹏、李勇教授等莅临主持会议或演讲,从“质”和“量”角度深层阐述糖尿病患者“控糖、降压、调脂”的治疗策略。    
 全面关注2型糖尿病调脂治疗的“质”与“量”

    大连医科大学附属第二医院 曲鹏

    LDL-C是2型糖尿病调脂首要目标,他汀仍是一线药物

     ENHANCE研究和Torcetrapib风波后的思考 今年美国心脏病学会(ACC)年会上公布的ENHANCE研究引起了血脂学领域一场大讨论,现场评论时专家组一致认为:“阴性结果往往给予重要的启示,ENHANCE研究结果足以导致临床实践的改变,我们应重返他汀一线治疗时代”。
     在关注低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标的同时,升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)一直是研究者探索抗动脉粥样硬化新途径的兴奋点。医学界曾对升高HDL-C药物torcetrapib寄予厚望,但研究结果令人惋惜,torcetrapib虽升高HDL-C却未带来理想的获益。
     风波后也带给我们一些思考——患者获益不仅与LDL-C降低幅度(“量”)有关,还与LDL-C降低途径(“质”)有关。
     关注“质”与“量”,方能提高糖尿病患者临床获益 近期研究结果显示,血脂异常在2型糖尿病患者大血管和微血管疾病中起重要作用。因此在治疗中应将全面干预血脂异常“质”和“量”的变化作为降低大血管和微血管危险的首要措施。只有综合考虑糖尿病患者血脂异常的“质”和“量”,方能全面控制糖尿病的血管病变。
     循证证据才是临床实践的“试金石”,在现有的降脂药物中,他汀是一类全面的调脂药物,而且其疗效已经得到了400多项临床研究的验证,并被众多临床治疗指南推荐。在探索新的靶点的同时,我应该使用现有的“武器”来干预血脂,在临床实践中充分使用他汀。
    阿托伐他汀在糖尿病患者中积累了广泛的循证证据
     “开始阿托伐他汀治疗早期即可获得心血管益处……对于糖尿病患者,医生应尽早评估患者是否需要他汀治疗。”科尔霍恩(Colhoun)等曾对糖尿病患者使用他汀降脂给予了这样的评价,可见2型糖尿病患者使用他汀治疗已被越来越多的人认同,在诸多他汀中,阿托伐他汀(立普妥)积累的循证证据最多(图1)。
     CARDS研究:阿托伐他汀显著减少糖尿病患者的各种心脑血管事件 该研究是专门针对糖尿病患者的一级预防研究。共入选2838例无冠心病病史的2型糖尿病患者,主要终点事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、冠脉搭桥或其他冠脉血管成形术、心脏骤停复苏和卒中。结果显示,阿托伐他汀显著减少2型糖尿病患者的各种心脑血管事件(图2)。
     TNT糖尿病亚组分析:阿托伐他汀显著减少冠心病合并糖尿病患者主要心血管事件 该研究冠心病合并糖尿病患者亚组分析显示,阿托伐他汀强化治疗组主要终点事件(冠心病死亡、非致死性心梗、心脏骤停复苏或致死或非致死性卒中)显著少于阿托伐他汀10 mg组(P = 0.026)。表明阿托伐他汀强化治疗可以使有糖尿病的冠心病患者主要心血管事件危险降低25%。
     GREACE糖尿病亚组分析:冠心病合并糖尿病患者可从阿托伐他汀治疗中早期获益 该研究糖尿病亚组分析显示,平均随访3年,与常规治疗相比,阿托伐他汀使糖尿病患者主要血管事件或死亡相对危险降低58%(P<0.0001),冠心病死亡相对危险降低62%(P=0.042)冠心病发病相对危险降低59%(P<0.002),上述危险降低自治疗第6个月就开始显现,并持续至研究结束。
     最新CTT分析:为糖尿病患者使用他汀提供更多支持 这项前瞻性荟萃分析纳入14项他汀治疗研究(18686例糖尿病患者)在平均随访的4.3年中,他汀治疗的糖尿病患者全因死亡(P=0.02)、心梗或冠心病死亡(P<0.0001)、冠脉血运重建(P<0.0001)和卒中(P=0.0002)发生率均显著降低。研究者认为,对于心血管事件高危的糖尿病患者,应该考虑给予他汀治疗。

 扼腕之余的思索    ——2型糖尿病患者应尽早开始他汀治疗

     “2型糖尿病患者在疾病早期就应使用他汀治疗,而不应等到疾病进展到晚期再应用,否则就太晚了”,4D研究主要研究者万纳(Wanner)在《新英格兰医学杂志》上配发的评论中如是说。
     在糖尿病患者中验证他汀作用的4D研究虽未能明确显示他汀对糖尿病患者有益,但提示糖尿病患者需尽早启用他汀治疗。
     ASPEN研究显示与安慰剂相比,阿托伐他汀使主要复合终点发生率降低10%(P=0.341),结果虽无统计学意义,但进一步提示,心血管事件高危或极高危的2型糖尿病患者需要更积极降脂。
     时至今日,在对糖尿病患者进行综合干预以预防血管事件方面,他汀的作用日益显现,在2004年《新英格兰医学杂志》的一篇述评中有这样一句话:“强化他汀治疗是心血管疾病防治的潮流变化”,那么他汀治疗似乎也是全面改善糖尿病血脂异常的潮流变化。