目的 探讨终末期糖尿病肾病血液透析变异性低血糖的1例报告及防治措施。
方法 病历选择我院门诊血液透析病人，典型病例，患者徐xx，男，75岁。糖尿病、高血压病史45年，终末期糖尿病肾病尿毒症透析治疗5年，胰岛素48u/日,因经常出现轻微低血糖反应，逐渐减胰岛素用量，至停用胰岛素。4个月后测早餐后血糖波动于9-14mmol/L，再次注射胰岛素4u-6u/次,透析当日停用胰岛素。早餐后上机血透测血糖12mmol/L，血透2h出现出汗、心慌、饥饿感类似低血糖反应，测血糖10mmol/L,因饥饿自己吃糖块后缓解。之后每次血透2h均出现类似症状，测血糖8-10mmol/L,需吃食物、注射50%葡萄糖20ml-40 ml或用葡萄糖透析液症状缓解，不处理症状加重，不能坚持透析，此现象持续时间20余天。之后饮食不变的情况下，血透2小时测血糖5mmol/L-6mmol/L，无任何感觉症状，该临床表现前后变化不好解释。有时下机后测血糖7mmol/L,乘车10分钟回家出现低血糖，测血糖3.1mmol/L，进餐后缓解。为防止低血糖发生，下机前5分钟测血糖7mmol/L以下进食或注射葡糖糖20ml，持续时间2-3个月。采取透析液加葡糖糖或注射葡萄糖才能避免类似低血糖样发生。
结果 无糖透析液是透析病人目前主要常用的透析液，血液透析的超滤脱水方式已由压力控制模式转为容量超滤模式，不需要在透析液中加入葡萄糖，通过提高跨膜压来实现脱水，含糖透析液不利于透析液的保存且增加污染的风险，临床应用受到限制。葡萄糖分子量180道尔顿，小分子物质自由通过半透膜弥散，血液侧与透析液侧的浓度差，加速了葡萄糖由血液侧向透析液侧移动，随透析液的循环排出体外，是出现低血糖的重要原因。有研究说明，应用无糖透析液每次丢失葡萄糖（30±9）g。糖尿病肾病尿毒症病人存在胰岛素灭活障碍，胰岛素在体内代谢半衰期延长，体内胰岛素浓度增高，再者终末期肾衰多数病人食欲差，含糖食物摄入不足，因而容易发生低血糖反应。病人出现低血糖反应时，（虽血糖不低）测血压、心电图大致正常，按低血糖处理好转，机理不清楚，是否与病人神经、精神因素有关需进一步观察探讨。临床应用透析液中加葡萄糖浓度达3.5mmol/L,或注射高渗糖20ml-40ml,均避免低血糖现象发生。其他低血糖病人按上述处理，亦收到好的效果。
结论 终末期糖尿病肾病尿毒症患者在血液透析中容易发生低血糖反应的病人，教育病人规律进食，随身带水果糖块及饼干等食品，透析日暂停用胰岛素，透析过程加强巡视，重点病人注意有无低血糖的的先兆症状，经常触摸病人的前额、颈部、前胸、后背部皮肤，观察有无出汗。血透2小时后反复询问有无饥饿感，心慌等反应，发现低血糖反应，立即测血糖，确认后立即注射50%葡萄糖20-40ml。吸氧及相应处理，重新调整降糖药物的剂量。实行个体化治疗方案，有效控制透析中低血糖发生，使透析过程安全顺利。