概述：

    下肢动脉疾病（ P A D ）是常见的糖尿病并发症，该症起病缓慢而隐匿，临床上尚未受到足够重视， 但危害性大， 是糖尿病足的重要原因。世界卫生组织（ W H O ） 定义的糖尿病足是与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。国际糖尿病足工作组将糖尿病足溃疡定义为糖尿病患者踝以下的累及全层皮肤的创面，而与这种创面的病程无关。
    糖尿病合并P A D 与非糖尿病的P A D患者相比，前者的下肢动脉病变往往是多节段、更远端、病变更广泛，传统的外科治疗有一定难度。但由于P A D发病过程缓慢，其危害性不如心脑血管病变结果严重以及患者往往同时合并周围神经病变而使下肢缺血症状表现得不典型甚至缺如，可以临床上对于糖尿病合并的P A D 不够重视。
    据统计， 全球每3 0 秒钟就会在某地发生一例因为糖尿病而丢失肢体的事件。据美国数据，糖尿病引起的大截肢率并没有下降。英国资料则说明，在某些地区，糖尿病截肢率下降了7 0％。直至2 0 0 7 年， 德国还没有数据说明糖尿病的截肢率是下降的。瑞典的糖尿病截肢率下降了7 8 ％ 、荷兰下降了3 7％。随着糖尿病患病率的急剧上升和患者老龄化，糖尿病足的问题已经受到了高度重视。P A D是造成糖尿病足溃疡和下肢截肢的主要原因，在我国的糖尿病足溃疡中，单纯的神经性溃疡相对少见，而缺血性溃疡或神经缺血性足溃疡则相对多见。这既可能与糖尿病足的人种差异有关，又可能与我国的吸烟率高有关。及早诊治P A D是降低糖尿病足溃疡和截肢率的关键。
    造成糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是神经病变、血管病变和感染。我国5 0岁以上的2型糖尿病患者中至少有一种心血管危险因素者，约有2 0％合并有下肢闭塞性动脉病变。这些患者很容易出现足病问题，糖尿病足病往往合并有P A D；合并严重P A D的足病患者，在没有治疗下肢血管病变之前，足溃疡是难以愈合的。筛查和评估下肢供血情况是处治糖尿病足病变的关键环节。血管病变的部位和程度直接关系到糖尿病足溃疡是否有愈合的可能和患者是否需要截肢以及截肢的平面。尽管糖尿病合并的P A D往往有病变范围广、更远端和多节段的特点，与非糖尿病患者的血管病变相比，手术和介入治疗的难度大，但近年来的实践证明，血管外科技术发展很快，是能够解决大部分血管问题的。

PAD诊治：

诊断方法与技术：

    近些年来， P A D 的诊断已经取得了巨大的进步。P A D 诊断中最简单的检查下肢血管的方法是触诊。经过仔细检查足背动脉和胫后动脉搏动基本上能够对足的血液供应做出评估。踝肱动脉压指数（ A B I ） 测定简单易行并且无创伤， 已经在国内许多大医院的内分泌专科得到了推广。由于部分糖尿病患者合并严重的下肢动脉钙化， 致使A B I 值升高， 此时需要检测趾/ 肱动脉血压比值（ T B I ） 或者测定经皮氧分压以了解足部的血供。皮温测定是了解血管病变的简单方法， 如果双足皮肤温度相差2 度以上， 说明患足有感染或缺血。脉搏波传导速度（ P W V ） 测定也是诊断P A D的无创方法。血管超声不仅是无创的诊断技术， 而且可在此基础上开展血管内消融治疗。血管减数造影仍然是P A D诊断的金标准，而且在造影的同时可以施行血管介入治疗。但在许多情况下， 无创的C T和MR血管造影已经可以替代经典的血管减数造影。对于足的血供评估是制定糖尿病足溃疡治疗方案的一个基本环节。

    P A D 主要的治疗手段仍然是内科治疗， 原则是整体的综合治疗， 包括控制高血糖、降压和纠正血脂紊乱以及吸烟者戒烟。在基本治疗达标的基础上， 针对血管闭塞、血液流变学异常的治疗可以发挥更好的效果。

内科药物治疗：

1、前列腺素E1：

    能扩张病变部位痉挛的血管，增加缺血区供血；抑制血小板聚集；增加红细胞变形能力，使部分僵硬红细胞易于通过毛细血管，有效改善微循环。日本的研究和我们的研究发现，应用脂微球包裹的前列腺素E 1 治疗3 ~ 4 周， 可使症状改善且持续达6个月，患者的疼痛积分明显下降。

2、盐酸沙格雷酯：

    具有抑制血小板凝集及二次凝集、抑制血管收缩、抑制血管平滑肌细胞增殖和增加侧枝循环、改善周围循环障碍、抗血栓等作用。我们以阿司匹林作为对照药物 ，证实盐酸沙格雷酯治疗1 2周后，糖尿病合并P A D患者的无痛行走距离和能够耐受疼痛的最大行走距离都明显改善， A B I 明显改善，明显优于阿司匹林的疗效。

3、西洛他唑：

    为磷酸二酯酶抑制剂，具有抑制血小板活化和平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯水平的作用。中日友好医院内分泌科给予3 5例糖尿病患者西洛他唑治疗，结果发现，服药后3个月、6个月，患者的下肢血管病变症状和体征均明显好转。治疗后患者的神经病变积分明显下降，神经传导速度明显增加。对于合并下肢动脉血栓或有形成血栓倾向者，可以应用低分子肝素治疗。合并P A D 的糖尿病患者如无禁忌证，应该长期口服阿司匹林进行预防。鼓励轻症患者步行锻炼，以促进侧枝循环的建立和下肢供血的改善。

外科治疗:

血管介入治疗：

    P A D的外科治疗除了传统的血管旁路或移植手术以外，现在有了更多的血管介入治疗技术，如血管内超声消融、深部球囊扩张和血管内支架植入等。血管介入治疗相比于传统的血管旁路手术，介入治疗的创面小、出血量少、医疗费用低和住院时间短，大约适用于近一半的糖尿病合并P A D 患者。但是，总体上说，有关糖尿病合并P A D的介入治疗与传统的血管旁路治疗对比的研究尚少， 缺乏循证医学的A 级证据。有限的研究说明， 6 个月到1 年的近期治疗效果， 血管介入治疗与传统的血管旁路手术相似，但血管旁路手术治疗的患者有更低的2 年后的截肢率和病死率。随着血管介入技术软硬件的进步，其治疗效果会得到进一步改善。干细胞移植作为治疗糖尿病P A D的新手段已经在国内多家医院开展，并取得了较好的临床效果。

糖尿病足治疗的多学科协作：

    根据发达国家的经验，有效降低糖尿病患者截肢率的关键是及早发现和治疗糖尿病足溃疡及其危险因素。实行专业化的足溃疡处治和多学科合作以及贯彻预防为主的策略是降低糖尿病截肢率的三大原则。尽早诊断和积极治疗P AD是贯彻这些原则的一个重要方面，基本治疗目标是缓解缺血性疼痛、促进足溃疡愈合、降低截肢率和改善患者的生活质量。个体化的治疗是建立在充分评估P A D的程度、范围以及患者的总体情况的基础上。

    对于神经性足溃疡， 重要的是减轻病变足的局部压力（减压），需要矫形外科和（或）骨科医生的帮助。有严重足畸形乃至反复发生足溃疡的糖尿病患者，减压是有效预防和治疗神经性足溃疡的重要措施。国内的减压措施往往是制动，即让患者卧床休息或坐轮椅行动或拄拐活动，国外通常给患者以特别设计的石膏支具或鞋子来实现局部减压。

    在糖尿病足病溃疡的处理上，局部清创很重要。只要患者局部供血还算良好，就应该进行较为彻底的清创，尤其是感染的创面。住在内科或内分泌科的糖尿病足患者，其足溃疡往往得不到充分的清创。如此，足溃疡难以愈合。同时，敷料的选择也十分重要。目前，已经开发出各种不同用途的新型敷料，如藻酸盐敷料、含银离子的敷料、含生长因子的敷料等。在清创和应用敷料方面，往往需要外科医生和皮肤科医生的帮助或由他们来承担。我国中医在千百年来的临床实践中，也开发出一些含中药的敷料。合并感染的足溃疡，还需要有感染科专业人员的参与。糖尿病足病患者往往合并心血管病变。心血管专业人员的会诊和指导也很有必要。

    糖尿病足病处理和预防必须体现多学科协作的理念。内分泌科医生在严格控制血糖、血压上发挥主导作用，与心血管科医师的协作可以使血压保持在理想水平和减少心血管事件率；与整形外科和骨科合作可以降低截肢水平，保证手术成功；选择适当的时机进行血管介入或外科治疗可以促使足溃疡的愈合和降低截肢率。对于大的创面，有时还需与烧伤科合作进行植皮手术。对于合并感染的糖尿病足病患者，有时是溃疡合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染，在抗生素的选用上需要感染科医生的指导和帮助。

    糖尿病足危险因素的识别及预防非常重要。病史和临床体检发现有下列危险因素者要给予特别的关照，加强筛查和随访以采取有效的糖尿病足防治措施：

1. 足溃疡的既往史；

2 . 神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、皮肤角化过度、足动脉搏动良好）。周围血管病变的体征（ 足发凉、皮肤颜色暗紫或者苍白、脉搏消失和皮下组织萎缩）；

3 . 糖尿病的其他慢性并发症（ 严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；

4. 严重的足畸形；

5 . 其他的危险因素（视力下降，膝、髋或脊柱关节炎，鞋袜不合适）；

6 . 个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理）。

    糖尿病足的随访频度应根据病情的类型和程度而定。以上有高危因素的患者，有足溃疡病史的患者及显著的血管病变者，需要每3月复诊一次。

    教育在预防方面起着重要的作用，目的是增强患者的足保护意识和学习防护技巧。患者应该学会如何识别足问题和处理这些问题。教育者应该进行示教，例如适当地修剪指甲。内科医生和其他医务人员应该定期接受教育来提高处理高危患者的水平。对高危患者进行教育的内容如下：

1 . 每天检查足，包括脚趾之间。检查内容包括有无水疱，真菌感染，皮肤红肿等。如果患者本人不能进行这种检查，应该请别人帮助。

2 . 定期洗脚，搽干，特别是脚趾之间。洗脚水的温度应该低于摄氏37度。

3. 避免赤足行走。

4 . 不要用化学物质或膏药来除去角化组织或胼胝。

5. 每天检查鞋的里面。

6 . 如果视力不佳，患者不要自己处理足，如趾甲。

7 . 对于干燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏， 但是不能用在脚趾之间。

8 . 选择棉、毛质地的袜子并每天更换。不要穿有破损的袜子。

9. 趾甲要平剪。

1 0 . 患者不要用刀修剪角化组织或胼胝，而应该由专业人员来处理。

1 1 . 一旦出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应告知医务人员。

    选择宽松，舒适的鞋。要求鞋跟高度1 ~ 1 . 5 c m。鞋前部的空间足够容纳畸形的足趾。需要高腰，有鞋带或者尼龙搭扣。布鞋对足跟的保护不理想，运动鞋是比较好的选择。避免穿露足趾的凉鞋和不透气的塑料鞋。