编者按:2010年1月10日(星期日)上午9时至11时30分，2009“中华医学会健康大讲堂”第四讲在北京人民大会堂小礼堂举行，主题为“防慢病 促健康”。特邀中华医学会内分泌学分会副主任委员、北京大学第一医院内分泌科主任医师高妍教授就“糖尿病预防与自我管理”专题进行讲座，并针对百姓健康生活的热点问题进行现场答疑活动。以下为高妍教授现场讲座文字内容实录： 

　　尊敬的主席，各位亲爱的朋友，感谢中华医学会给我这个机会和大家一起探讨有关糖尿病的预防问题。我想和大家主要讨论的有糖尿病的危害，糖尿病早期诊断的重要性，以及糖尿病健康生活方式和药物预防。

　　糖尿病已经成为威胁健康的社会负担，是一个全球性的疾病。糖尿病的患病人数在2010年印度居世界第一位，有5000万，中国是第二位，近4300万糖尿病患者。20年后，印度的糖尿病人数要超过8000万，估计中国也在6000万左右，所以对于发展中的中国来说，是一个社会问题，是社会和家庭的严重负担。

　　这里是有关中国糖尿病以及糖尿病前期病人患病情况的发展趋势。从图中可以看到，1980年患病率1%，到1989年就成倍增加，达到2.02%，最近统计，糖尿病患病率9.6%，而糖调节异常人数更多。

　　人口增长远不及糖尿病患者增长得快，2003年到2025年，如果人口成人的增长由8.7亿增长到10亿，糖尿病病人则由2300万增长到4600万。

　　糖尿病患者常常有代谢综合症或者称胰岛素抵抗综合症。血糖增高只是这组人群的一个表现。这些人由于腹型肥胖导致多种代谢异常，不仅血糖增高，同时可以有血压增高，容易发生中风或者冠心病。所以，对糖尿病的预防，实际上包括了对代谢综合症特别是腹型肥胖的预防。在中国部分医院门诊高血压患者的调查中发现，高血压病人中87%可能有糖代谢异常，这也表现了有高血压可能有血脂异常的这些代谢综合症中，某一种威胁因素存在的病人，他们糖代谢异常的比例也是非常高的。   

    以腹型肥胖为主的人群，容易出现血糖、血脂、血压异常，现在发现这些人，冠心病多、中风多，同时还有高尿酸血症。有些人因为严重的高尿酸血症，出现痛风，有人伴有多囊卵巢综合征，脂肪肝等等，肥胖的人容易发生睡眠呼吸暂停。

　　如何诊断代谢综合征呢？下面四点中已经具有三项就说明他是存在代谢综合征的病人。第一肥胖或超重。体重指数是按身高和体重计算得出。中国人如果达到25就是超重，如果达到28就是肥胖。高血糖的标准杨教授已经提到，空腹血糖在6.1毫摩尔/升或者110毫克每分升，也有一些病人可能是在OGTT实验，两小时血糖达到了140毫克每分升即7.8毫摩尔/升。已经确定为糖尿病的病人当然具备了代谢综合征这样一条危险因素。我们要求糖尿病病人的血压最好控制在130/80以下。然而代谢综合征诊断血压偏高还是按照高血压的标准，140/90mmHg。已经确定高血压，尽管治疗到正常范围也算有这一条危险因素。血脂紊乱，代谢综合征血脂紊乱最常见的是甘油三酯增高，高密度脂蛋白胆固醇下降。代谢综合征患者酯代谢异常的特点是甘油三酯增高、高密度脂蛋白胆固醇下降，而低密度脂蛋白胆固醇总数不变，但小而密的低密度胆固醇可能是增高的。

　　上海地区对20-70岁人群流行病学调查，发现这些成人中有三分之一是超重或肥胖，五分之一有糖耐量异常。其中十分之一达到了糖尿病的诊断标准。五分之一有高血压，血脂异常的人占一半。几乎每10到11个人中就有1个病人就存在着代谢综合征。在这些表现里发现，中心性肥占三分之一，糖尿病高达60%，血脂异常38%，高血压35%，已经有些人存在微量蛋白尿。

　　我们和西方人比较是高血糖，高血压，低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和美国人患病率基本相当，但高甘油三酯血症发生率更高。我们虽然不像西方人那么肥胖，我们没有他们那么胖。但我们腹型肥胖非常多，记得我们毕业30周年的时候，没有现在这么富余，男同学站在一起从侧面照相，非常自豪每个人都有一个大肚子，因为社会富裕了。但今天大肚子是导致代谢综合征的危险因素，我们需要的是健康，需要的是更多的肌肉。

　　我们不害怕糖尿病，治疗和预防的目的是减少糖尿病的合并症。糖尿病微血管的病变是肾脏损害和眼底病变，糖尿病大血管病变是中风、冠心病、心肌梗塞，大血管及微血管病变共同导致了糖尿病的下肢病变，像脚部的溃烂或者坏死，甚至需要截肢。出于这些原因我们要尽早诊断糖尿病，而尽早地预防和干预糖尿病前期的病人。

　　上海复旦大学公共卫生学院曾经做过地区性的调查，发现如果糖尿病患者有合并症者，花费大大超过没有合并症的病人。对于一个心肌梗塞病人，由于治疗方法大大改进，很多病人可以使生命得到挽救，但是这些病人在心肌梗塞时的血糖水平明显影响了他们的预后。血糖超过正常范围越多，他们近期和远期的死亡率越高。要减少合并症的发生必须控制血糖，已经有合并症的病人，通过治疗使血糖维持在正常范围可以减少死亡率，使患者可以正常生活。

　　这张图是英国前瞻性糖尿病研究中的发现，绿色横线是糖化血红蛋白，糖化血红蛋白代表血糖控制状况。由于糖化血红蛋白控制良好，视网膜病变的患病率会大幅度减少。红色线是心肌梗塞发生率，糖化血红蛋白控制良好时，心肌梗塞发生率也会减少。糖化血红蛋白即使在正常上限范围内，发生率心肌梗塞是微血管病变的两、三倍。所以我们有必要在没有发生糖尿病的时候，就要预防血糖升高。

　　美国有一个前瞻性研究，对未发生糖尿病及合并症的患者进行逐年追踪，从观察开始到观察结束，长达20年的过程中，最矮的柱子是始终没有发生糖尿病者，作为对照定其心血管事件和中风发生率为1.0，结果发现，诊断糖尿病之前15年时，心梗和中风的发生率为2.4倍，最后的高柱子是诊断糖尿病之前10年，大血管事件发生率，已经高达3.6%。因此在糖尿病发生前15年到10年，合并症发生率已经非常高了。

　　这张图显示随着时间的进展，病人生存的情况。观察八年后，生存率接近百分之百的是没有糖尿病也没有心肌梗塞的人群。生存率相对最低的那组是既有糖尿病又诊出心肌梗塞的人群。中间两条线几乎不能分开，一条线是只有糖尿病历史的生存状况，一条线是没有糖尿病只有心肌梗塞历史的生存曲线。说明如果只有糖尿病，就相当于曾经只得过心肌梗塞的人一样，再患致命心肌梗塞疾病的危险相同，因此国内外专家把糖尿病叫做冠心病的等危症。大家知道如果得了心肌梗塞，你一定要特别注意，积极治疗。这个时候你会主动把烟戒掉，如果你只有糖尿病，让你戒烟就比较困难，当你想到，糖尿病和患有心肌梗塞的人同样有再次发生心肌梗塞危险时，可以帮助你把烟戒掉。

　　这张图表明了所有人群经过口服75克冠心病葡萄糖后，各自应该处在什么范围，纵坐标是空腹血糖，横坐标是吃糖后两小时的血糖。蓝色区域糖耐量实验是正常的，空腹血糖不可以超过6.1毫摩尔/升。达到这个数值空腹血糖就不正常了。由于空腹血糖的测定非常稳定，所以经常被采用。然而它没有餐后血糖敏感，所以曾经有建议，把空腹正常血糖上限定在5.6毫摩尔/升。我们在空腹血糖达到5.6毫摩尔的人群，建议他做口服糖耐量试验，看餐后血糖是否超过正常范围。早期糖代谢功能不好者，可能只是在进餐后血糖才升高。所以可以理解餐后血糖在诊断和发现糖尿病方面，更为敏感。然而餐后血糖变动范围比较大，餐后血糖多少我们就认为糖代谢异常呢？参考标准为7.8毫摩尔/升。

　　无论是糖尿病诊断，不要求空腹和餐后都达到诊断的数值，只要有一个数值达到诊断数值(两次检测结果且排除其他应激情况)即可诊断，如果有糖尿病症状，一次结果就可以诊断。

　　评估胰岛素功能的OGTT，早上空腹取血，在医院吃75g葡萄糖水，从喝第一口水开始，30分钟、60分钟、2小时分别取血，可以了解血糖变化状况。如果进行胰岛素的测定，还可以了解，你的胰岛素分泌是否数值正常，是否可以在注射后迅速达到理想水平。这样的实验比较简单，但是筛查时可以更简单地做空腹血糖，做饭后2小时检查。

　　中国人糖代谢异常的特点是80%以上是餐后血糖升高为主，年龄越大的人餐后血糖的升高越明显。我们可以看到，这是国内上海调查的结果。横坐标随着年龄的增长，糖尿病的患病率在增加，而增加的诊断糖尿病的绿色部分是空腹血糖达到诊断标准，并没有随着年龄的增加而增加很多。中间紫色的柱子，是根据餐后两小时血糖诊断的糖尿病。大家可以发现，年龄越大的人，越需要做糖耐量实验，确定糖代谢是否正常。最上面的人是空腹和餐后都达到诊断标准的人群。所以我们特别强调，空腹血糖正常未必就是糖代谢完全正常。

　这一组柱子是糖尿病前期的异常状况，横坐标显示随着年龄增加，糖代谢异常越来越多。糖尿病前期人群中，最多见的是餐后血糖异常。所以如果不调查餐后血糖情况，可能漏掉很大一部分人群的糖代谢异常状况。

　　我们看中国内地冠心病患者糖代谢状况，血糖正常的只有36%。糖尿病前期病人占33%，许多糖尿病病人是在冠心病、心肌梗塞发病住院筛查时才发现，如果他们治疗得早，可能冠心病、心肌梗塞发生会延后。

　　这张图表示冠心病患者糖代谢状况，只测空腹血糖、发现90%的人糖代谢正常，但OGTT实验后发现，真正正常的人只有35.8%。心脏病合并糖代谢异常非常多，为了保证心脏病患者愈后良好，必须了解餐后血糖的状况。我刚刚在开始的时候提到空腹血糖6.1的诊断标准，为什么有人认为不够敏感？为什么我们要对5.6以上的人群也进行调查？IFG是(损伤空腹葡萄糖)，浅蓝线代表的是空腹血糖5.6以下的生存率，下面的红线代表空腹血糖5.6以上的，但还未达到7.8，长期观察死亡状况(10年)，空腹血糖能够控制在5.6毫摩尔以下更为理想。如果已经90岁了，未来的寿命绝对没法跟50岁和40岁的人比，如果心肝肾功能不太好，一定要把血糖压低，发生了低血糖也是不安全的。所以对每个人的处理和建议，应该个案了解。刚刚讲的是全因死亡，如果单纯看心血管死亡跟血糖也有相关关系。

　　糖尿病患者不仅靠药物治疗，重要的是生活方式、心态和依从性。但绝不要忽略那些高危人群。即糖尿病患者直系亲属，肥胖、高血压、血脂异常、痛风患者，这些都是代谢综合征危险因素。较长时间服用糖皮质激素，可地松、强地松等等。

　　在美国有一个调查表，是根据年龄，是否有糖尿病家族史以及是否生过巨大儿(4公斤以上)等判断发生糖尿病的风险。中国不是人人都做筛查，除非是进行患病率调查，像杨教授作为中华糖尿病学会曾领导大家进行普查，也有在座各位的支持。妊娠20周以后，由于胎盘分泌了一些破坏胰岛素的激素，减退胰岛素的作用，这些人容易在妊娠期间血糖高，这些人是糖尿病的高危人群，如果生了4公斤以上的巨大胎儿，年龄在40岁以上，就应该进行糖尿病筛查。

　　我们知道作为IGT(糖耐量受损)，国外转换为糖尿病的几率比中国低。国外报告10%-11%的人每年转换为糖尿病，而中国的调查高达13%-17%。如果你的体重高，转换机会更高，即使你的体重指数在正常范围(22.4)，每年的转换率也在13%。所以我们对于糖尿病的病人预防包括那些曾经做过糖耐量实验、而糖耐量受损的人也应该尽早进行干预。

　　如何预防糖尿病？预防糖尿病最关键因素是生活方式的健康化。我们知道今天的糖尿病为什么发病率那么高？是因为我们的生活大大改善了。肉肯定比菜好吃，加上油炒菜更美味，如果有条件，都开上了汽车，坐在家里看电视、吃瓜子，用计算机上网，这种生活方式是糖尿病发生的重要原因。Malmo、大庆、日本、印度的研究，对IGT干预的都是采用生活方式。包括健康饮食、运动，与对照组不做生活方式特殊干预进行比较，三到六年随访，发现单纯生活方式干预可以减少二型糖尿病发病机会通常在一半以上。当然有些人不一定适合改变生活方式。太胖的人，绝对超重的人，强迫他跑步会发生猝死危险。对他们减少摄入是很重要的，药物预防也是不可缺少的。下面这组大家可以看到，从二甲双胍干预，增敏剂干预，减肥药的干预，观察期限从一年到四年不等，也可以使糖尿病患病风险大大下降，可以减少四分之一甚至四分之三，但仔细比较，生活方式的干预对减少糖尿病的发生，甚至超过了药物的干预。

　　杨教授已经提到中国大庆的研究，大庆研究是中日友好医院已故潘孝仁所倡导和进行的，这个研究在20年前从大庆开始，由于开始得比较早，因此在世界上非常有名。很多国家引用这个结果，五百多例病人，仅仅用生活方式进行干预，合理饮食、一定体力活动和对照组比较，不干预人群在六年里发生和转换成二型糖尿病的高达67%-68%，不管是饮食还是运动或是两者联合干预的人，糖尿病患病率大大减少。而这些结果，不仅在6年结束时，我们看出了差别。20年后，他们也经常去大庆随访，大庆当地医生也参与了干预，结果发现曾经教育过干预的人，20年后他们的糖尿病患病率仍然比对照组明显减少，而且经过干预人群的全因死亡率或者心血管疾病死亡率都大大低于未干预人群。所以生活方式的健康化，保证了糖尿病发生率的降低，也保证了血脂、血压更多的正常，从而生存情况更为健康，更为长寿。

　　我们在新世纪对于糖尿病预防的任务是要早期发现，早期治疗，45岁以上的人群就应该进行普查。至少做空腹血糖，有条件的做餐后两小时血糖的观察。有高血压、高血脂、肥胖和糖尿病家族史生过巨大婴儿的提早筛查，全民开展糖尿病普及教育。

　　今天的会议就是非常重要的活动，不仅给我们机会在台上讲，也希望你们向周围宣讲，宣传合理的生活方式，避免过度紧张，要戒烟、避免酗酒，提高知识，提高素质，改善生活，使我们的明天更美好，使我们的梦想能够变成现实。

　　生活方式的改善，对于血糖控制的效果大家可以看到有很大的好处。然而有些也需要药物治疗。我下面列的都是以药物治疗跟非药物治疗的对比，糖尿度下降情况。干预有很多，国内已经批准的是阿卡波糖，治疗糖尿病前期状况。二甲双胍对空腹血糖增高，预防糖尿病增高是非常重要的，但因国内尚未批准用于治疗糖尿病前期病人，医生要征得病人知情后才可以使用，只有国家SFDA批准的才可以使用，但国外已经应用了，因为他们的肥胖患者特别多。

　　中国的膳食方式以粮食为主，粮食应该是各式各样的，不要只吃太精致的细粮，多吃蔬菜，适量的蛋、肉、鱼，烹调时减少用油，减少盐，保持每天有适当的运动。每一餐不要吃得太饱。杨教授提到了七分饱，我想对体重正常尚无糖尿病者可以放宽一点，您吃八、九分，千万别吃11分饱。饮酒应该限量，这样一个宝塔式的饮食，最基础的底座占总热量的50%以上是谷类食物，这是最健康的。不要以为预防糖尿病不吃粮食血糖就不高，应该主要吃各种粮食。第二部分是蔬菜，还包括一定的水果。有人问，我有糖尿病是不是不能吃这个，不能吃那个，我告诉糖尿病患者你什么都可以吃，只是有些食物不可多吃，按照这样的宝塔粗略比例计算。再次我们应该吃肉类和蛋类，相对比较，鱼要比肉好一些，因此刚刚杨教授举例，如果您吃鱼可以比肉多一些，我们主张每餐肉类不要超过一个鸡蛋的大小。早上吃了一个鸡蛋，中午的鱼可以量大一些，肉可以少一点，当然也可以用适量的豆制品替代。每天要喝一杯牛奶，保证我们的营养同时有足够的钙量，油盐量要明显限制。如果500G一袋的盐，一家三口都在家吃饭，这一个月的盐必须够用，如果不够就说明你吃多了。如果盐没吃那么多，酱油吃多了也不行，那都是盐。

　　一日中总热量里一半是碳水化合物，15-20%是蛋白质，脂肪类要小于30%。也许有人问是按重量算吗？我们是按热量算的。碳水化合物和蛋白质一克产生的热量是4的话，脂肪一克产生的热量是9。这样就可以计算出谷物、碳水化合物是多少，对于非糖尿病患者，不可能拿称去称菜。那么在膳食中增加粗纤维的东西，比如荞麦、燕麦等等，这些粗纤维可以减少一些热量物质的吸收，对控制血糖和肥胖是有好处的。脂肪类的产品，肥肉，蛋黄也有油，属饱和脂酸容易使低密度脂蛋白升高，这些饱和脂肪酸在黄油和肥肉比较多。不饱和脂肪酸就比较好，包括橄榄油、菜籽油、花生油等等属单不饱和脂肪酸，多不饱和脂肪酸也可以使不好的脂质下降，包括坚果(核桃、榛子等)适量用这些东西代替饱和脂肪酸脂质摄入量是好的。

　　我开始就说了体重指数，医生常简写为BMI，你要自己回家计算，公斤体重作为分子/身高米数的平方作分母计算得出，中国人理想的指数不应该超过24。28为肥胖。中心性的腹型肥胖是非常糟糕的，同样的指数如果腹围比较大，腹部脂肪是导致胰岛素不敏感的脂肪，中国人规定男的不能超过85厘米，女的不能超过80厘米。有人说我的裤腰没那么肥，只有2尺3，腹围可不是腰围，腹围显然大于腰围。一个健康的，体魄强壮的人，应该是肩宽、肌肉丰满有力，腰相对细一些。如果一个不健康的长相，我肚子是最大尺寸部分。

　　给多少热量我们是根据标准体重计算的，身高厘米数减去105等于标准体重，超过这个数的10%是超重，超过20%是肥胖。如果做轻的体力劳动，应按理想的体重每公斤体重给30千卡，如果胖了，得入不敷出才能减肥，要25千卡。按照标准体重根据体力活动状况，计算出每天的热卡需要量。如果消瘦，可以适当增加一些，超重则适当减少一些。能不能喝酒？我们知道酒精可以产生热量，你喝得太多就可以喝出啤酒肚，且伤害肝脏。但酒精对于应用降糖药者也血糖正常者发生低血糖，所以不能空腹喝酒，因为酒可以扩张血管，少量饮酒并不是危险因素，特别是少量红葡萄酒，或许对你有一定的好处，但绝不是大量的饮酒。一般来说，男性饮酒酒精量一天不能超过25g，女性每天不能超过15g。

　　国际糖尿病联盟、美国内分泌医师协会都在强调对于糖尿病的预防，对于糖代谢受损的预防，生活方式是非常重要的。达到理想体重后，如果还不能够控制你的血糖，就应该应用药物治疗。药物治疗比较知名的干预叫做STOP-NIDDM的研究，这张图中显示，无论病人的年龄、性别还是胖瘦，用拜糖停干预都可以减少糖尿病的发生。因此我国食品、药品监督管理局批准了把拜糖停即阿卡波糖用到糖耐量受损人群。对于二甲双胍干预对哪些病人效果更好呢？国外观察如果体重指数高及年轻一些的人效果好，二甲双胍的干预也可以少糖尿病的发生。

　　早期血糖控制可以控制糖尿病并发症的发生，1997年英国前瞻性糖尿病研究结束时，使所有糖尿病终点事件减少12%，使视网膜病变减少25%，到2007年分析，不仅在这两方面有好处，发现心肌梗塞全因死亡率都比对照组明显减少。因此大家知道，你今天的努力确实会带来美好的未来，我们要求糖尿病全面控制，包括代谢综合征的其他危险因素。血糖空腹应该控制在4.4-6.1毫摩尔，餐后血糖4.4-8.0，糖化血红蛋白低于6.5%，血压应该低于130/80mmHg，体重指数男的低于25，女的低于24，甘油三酯不能过高，高密度胆固醇应该达到一定的数值，不能太低。要戒烟，全面的努力会使你收到效益。

     谢谢诸位，祝大家春节愉快！