今年在荷兰阿姆斯特丹召开的欧洲糖尿病研究学会 (EASD)第43届年会上,国际糖尿病联盟(IDF)发佈了一项最新制定的以循证依据为基础的指南——餐后血糖管理指南(Guideline for Management of Postmeal Glucose),建议运用更有力度的措施及制定餐后血糖控制规范,达到优化糖尿病管理,降低糖尿病患者併发症发生危险的目的。这是全球首个將餐后血糖单独列出的糖尿病指南,体现了餐后血糖在糖尿病诊疗中的重要性和国际糖尿病组织对餐后血糖的重视,是认识餐后血糖的一个里程碑。
  该指南从餐后高血糖的危害讲起,对餐后血糖危害发生的机制、降低餐后高血糖能带来的益处、餐后高血糖的治疗策略和控制目標等进行了全面阐述。 

一. 重视餐后高血糖的危害 
  目前餐后高血糖与大血管病变的关係较为肯定,隨著DECODE、DECODA等大规模前瞻性流行病学研究结果的公佈,餐后高血糖与心血管疾病的关係越来越受到国內外学者的关注。薈萃分析显示,心血管事件与餐后血糖水准呈线性相关。餐后2小时血糖水准与空腹血糖相比,能更好地预测心血管疾病和全因死亡。也有研究发现,糖尿病患者在进食標准混合餐后,心肌血容量和血流量显著低於正常人,而空腹状態下与非糖尿病人群相似。餐后高血糖与微血管病变的关係目前也有部分研究,2005年日本的一项前瞻性研究发现,餐后高血糖与糖尿病性视网膜病的发病率独立正相关。研究者发现,高血糖对糖尿病性视网膜病的预测作用优於糖化血红蛋白(HbA1c)。 
  氧化应激已被认为是2型糖尿病併发大血管及微血管病变的可能潜在原因。目前认为,餐后血糖波动比慢性持续性高血糖更能特异性地激发氧化应激產生。而氧化应激增强则可促进低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)氧化,使促凝血因数及黏附分子增多,並导致內皮功能障碍。而內皮功能障碍和黏附分子水准增高在动脉粥样硬化的初始过程中起著重要作用。急性高血糖能快速抑制內皮依赖性血管扩张,损伤內皮型一氧化氮的释放,导致內皮功能障碍,並可能启动血栓,增加外周迴圈中可溶性黏附分子的水准。 
  指南还指出,餐后高血糖可能增高肿瘤发病风险。一项大规模前瞻性研究对35658例患者进行了餐后高血糖和胰腺癌相关性分析,结果显示,餐后血糖>11.1 mmol/L者患病风险是血糖<6.7 mmol/L者的2.15倍。同样,另一项瑞典的研究发现,负荷后高血糖会增高女性肿瘤发生风险。两项研究均表明,餐后高血糖与肿瘤发病风险升高相关。此外,报导还提示,餐后高血糖(>11.1 mmol/L)与老年人认知能力、行为能力和注意力减退关係密切。 

二. 对餐后血糖升高的患者应採取积极治疗措施以降低血糖 
  大规模隨机临床研究证明,强化血糖干预能显著减少糖尿病慢性併发症的发生,延缓糖尿病併发症的进展。而某些针对餐后高血糖的药物治疗能显著减少血管事件。对1429例糖耐量异常(IGT)人群进行干预的STOP-NIDDM研究发现,使用阿卡波糖(拜唐苹)治疗3.3年可有效降低大血管病变风险,其中高血压发生风险降低34%,心梗发生风险降低达91%,任一心血管事件风险降低49%。MeRIA1对全球范围内有安慰剂对照的7项阿卡波糖干预研究进行回顾性薈萃分析,每项研究至少纳入50例2型糖尿病患者,最短治疗时间为336天。结果显示,阿卡波糖干预2型糖尿病人群可使心梗发生风险降低64%,任一心血管事件发生风险降低35%,卒中/脑血管事件发生风险降低25%。 
  此外,IGT人群使用阿卡波糖治疗和2型糖尿病患者应用格列奈类治疗的研究均发现,控制餐后高血糖能显著延缓颈动脉內膜中层增厚的进展。阿卡波糖、速效胰岛素类似物等还可降低心血管疾病危险標誌物的水准。 
  指南指出,同时控制餐后和空腹血糖是获得理想血糖控制的重要策略。既往研究提示,当HbA1c<7.3%时餐后血糖的贡献约为70%,在HbA1c>9.3%时餐后血糖贡献约为40%,但是餐后血糖升高出现更早。对血糖控制不佳的2型糖尿病患者的干预研究发现,当空腹血糖<5.6 mmol/L时仅有64%的患者HbA1c<7.0%,而餐后2小时血糖<7.8 mmol/L时,94%的患者HbA1c达標。这说明控制空腹血糖非常重要,但不足以达到HbA1c<7.0%的目標,必须重视餐后血糖控制。 



三. 餐后血糖达標可考虑非药物和药物治疗两种方式 

  1. 非药物治疗 

  饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。餐后血糖水准直接受饮食影响,因此对於餐后血糖的控制,合理的饮食干预尤为重要。指南详细阐述了血糖指数(GI)和血糖负荷(GL)的概念及其在饮食治疗中的应用。GI是一种利用碳水化合物升高血糖的能力进行分类的方法,是通过比较在食物中相同重量的碳水化合物对血糖的影响程度来划分的。研究表明,高GI食物与2型糖尿病、妊娠糖尿病和心血管疾病发病率增高独立相关,而低GI饮食则有助於餐后血糖的控制。GI的应用对於改善糖尿病控制极为有益,比单纯计算饮食中碳水化合物含量更胜一筹。中国乃至整个亚洲饮食结构中碳水化合物比例高,因此更应根据食物的GI为患者制定合理的饮食和药物治疗方案。 

      2. 药物治疗 

  尽管目前许多降糖药物能够控制包括餐后血糖在內的整体血糖水准,但只有部分药物主要针对餐后血糖的控制。指南列举了能有效降低餐后高血糖的药物类別、作用机制及目前市场上可供选择的药物(表1)。 
  更有效降低餐后血糖的传统药物包括α糖苷酶抑制剂、格列奈类和胰岛素类(包括速效胰岛素类似物、预混胰岛素、吸入胰岛素)。 
  二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂和胰高血糖素样肽(GLP-1)衍生物是近年来研发的较新的控制餐后血糖的药物,二者都是针对胰臟和胃肠激素分泌不足,作用於胰岛素和胰高血糖素的分泌,从而减轻餐后血糖漂移。 


四. 餐后2小时血糖控制在7.8 mmol/L(140 mg/dl)以下 
  指南建议的包括HbA1c、空腹血糖和餐后血糖在內的糖尿病临床血糖控制目標见表2。 
  糖耐量正常者餐后血糖很少超过7.8 mmol/L,並可在餐后2~3小时恢復到基础水准。降低糖尿病併发症风险不存在血糖閾值,因此在安全的前提下应尽可能使餐后血糖接近正常,才能最大限度地减少併发症。IDF和其他机构將糖耐量正常定义为75 g葡萄糖负荷后2小时血糖<7.8 mmol/L,这与目前各糖尿病机构的指南推荐一致。不充分控制餐后血糖,很难达到理想的血糖控制目標,因此,在任何HbA1c水准,都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。 



五. 採取有效治疗的同时患者需定期进行自我血糖监测,以使血糖尽快达标 

  自我血糖监测(SMBG)是目前评估血糖水准的理想方式。糖尿病患者通过SMBG可以获得自我“即时”血糖水准,及时调整治疗方案,使血糖儘快达標。因此,大多数糖尿病组织或医学会號召糖尿病患者进行SMBG。 
  对於接受胰岛素治疗者,指南建议每日自测血糖至少3次,非胰岛素治疗患者的监测频率应適应治疗方案和达到控制目標的需要。 
  另外,治疗费用虽然也是制定治疗方案过程中需要考虑的因素,但控制血糖的费用远低於將来併发症的治疗费用。 
  IDF是全球糖尿病领域最有影响力的学术组织之一,为在全球范围内推进糖尿病管理,提高糖尿病防治水准做了大量努力。IDF餐后血糖管理指南的发佈將进一步提高医生和大眾对餐后血糖管理的认识,帮助广大临床工作者利用本地区现有的治疗方法和资源,制定有效的控制餐后血糖的策略,从而提高血糖达成率,改善患者生存状况。中国餐后高血糖患者的比例高於西方国家1,2,这可能也与国內的饮食结构以碳水化合物为主有关。因此IDF餐后血糖管理指南对中国的餐后血糖管理具有重要指导意义。