中国糖尿病患者居世界第一位，糖尿病是多之残废、死亡重要的原因，我们在上海社区进行过糖尿病调查，在社区的糖尿病人群当中，大概有三分之二发生了至少一种糖尿病慢性病的发生。因此，我们糖尿病的防治任务是非常严峻。由于糖尿病病情轻重不一样，因此管理是一个分层管理，如果在早期进行教育和预防干预，就会减少病发几率。就我们现在整个医疗体系来说，在上还有一级、二级、三级医院，他们承担的任务不相同，在三级承担的主要是极难重的任务，还承担整个学科发展的任务，二级医院本身以临床工作为主，同时兼顾一些基本的医疗，开展一些适宜的技术，一级医院主要是预防、保健、康复、生育等等各种层面的任务，同时承担常见病、慢性病的管理。因为不同层次的医院对患者可以做一一对应的。

选择社区进行对口合作

我们选择第一个社区一体化管理的对口单位是朝阳社区卫生服务中心，因为第一这个社区人口相对比较集中，第二，它代表了上海社会问题，老龄化水平比平均水平高一些。这个医院有50多年的历史，同时下设三个社区卫生服务站。通过我们调查发现，在上海比较传统的社区，社会老龄化的程度比较高，同时也有比较高的糖尿病患病率，而糖尿病的控制率是相对比较低下的，基于有这个基础，我们围绕糖尿病展开了一系列的工作，自从跟他开展糖尿病流行病学以后，他们也建立了自己的糖尿病防治基地，拿到了区级的课题，受到了区政府的重视，这个项目最终经过专家的评估达到了国家领先水平，曾经也获过奖，因此我们选择了这样的对口单位，初步探讨我们的合作模式。

进行这种合作模式的理念，就是我们整合区域的医疗资源，使我们的患者受到更好的医疗服务，更好的开展病情进展。为了这个项目的实施我们首先制定了文件性的资料，总体设立目标。这个目标我们要实现它，要为病人进行综合的管理，但是要有一个亮化的指标。我们要使糖尿病慢性病的筛查率，以及患者知晓率地方达到10%，甚至达到30%，为此我们要对团队进行专业知识和专业技能的培训，最后要建立糖尿病防治的管理网络。

在这样的前提下，对医院和社区进行了细化的分工，对医院来说主要是承担专业指导的任务，解决重症危重病人的任务，对社区来说，要实施对病人具体的管理，和对病人干预的监督作用。

在任务进行下达以后，项目实施的时候，我们双方签订了一个协议书，明确了各自的任务和职责，同时使这个任务进行一个量化，在这个基础上，我们也制定了一个标准的操作手册，使培训过程有一个统一的方法，使结果可信度更大。

当然在实施中肯定会遇到这样那样的问题，我们要召开社区医院的例会，在这个过程中我们解决沟通一个问题。在这个过程中，实行双线联合转诊，解决一些疑难症的问题，对下级社区进行培训问题，还有对病人指导治疗的问题，最后要给他一个综合的治疗方案。

建立转诊模式

当初的转诊模式首先在社区要做很多的工作，社区这个的团队要知道遇到哪些病人进行转诊，对糖尿病进行筛查和治疗，在这个过程中，对病人首先要进行糖尿病的教育，让病人意识到转诊的重要性，然后进行预约登记，跟医院有关人员进行联系以后，在特定的时间进行门诊，在门诊的过程中享受专人接待的绿色通道的服务，给病人带来一个很大的便利，都是由我们内分泌代谢科的专家进行诊治，如果发现某些病人合并症的情况很严重，或者说代谢指标严重失控的话，就给予有限联系住院，如果不需要住院的话就按照我们的流程和规范进行各种慢性病并发症的筛查，最后给他们汇总的治疗方案。因为做的检查比较多，效率高，所以在中午的时候给他配一餐，糖尿病的午餐，使病人感受到糖尿病的饮食到底是怎么样的。结束了一天的转诊以后，还是有专车把这些病人送回社区，交给社区医生进行管理，如果做遇到问题，可以申请第二次的转诊。

转诊受到区域卫生行政部门的高度重视，所以在朝阳社区组建了一个糖尿病的防治网络，这个防治我们可以看到分很多的层面，这个是各种不同的社区，这个是社区卫生服务中心，有分成各种不同的组对病人进行各个项目的管理，具体来说首先建立了糖尿病教育的辅导站，今天这个教育论坛，我们大家已经非常清楚，糖尿病知识普及和教育是医患沟通的基础，我们常常会遇到这样的问题，你对病人进行了教育，但是他不相信。第二个为了提高患者对糖尿病知识的知晓率，社区采取不同类型的健康教育方式，同时给他定了一个时间表，进行各种各样针对性的教育。通过这样的教育，主要的目的是教会病人自我管理糖尿病的技能。此外，也注重寓教于乐，给糖尿病人做一些健美操等等，起到健身的作用，增加了兴趣。

经验得到推广

朝阳社区自从2007年底个我们签定协议进行再次合作以后，可以看到糖尿病总的建卡人数在不断的提高。我们整个慢性病并发症的筛查率和知晓率得到了整体的提高，同时在这个项目的实施过程中，也为社区培养了一支相对专业的糖尿病管理的队伍。就朝阳社区而言，糖化血红蛋白达标率从之前的10%到了33%，血压的达标率大概也是40%，血脂达标率在40%。因为取得了比较好的效果，我们做了推广，最终结果取得的效果是：第一，提高了社区医生的水平。第二我们在社区健康辅导站开展了各种各样形式的教育。第三，聚集防治资源，更好服务患者。最后，我们项目创新性成果已经辐射推广到全国。