目的：我们旨在研究：对比无糖尿病足的糖尿病患者，糖尿病足患者是否有更高的住院死亡率和更长的住院天数

方法：于2007-2010年，在伯明翰大学医学院就诊的病人就行回顾性数据分析。根据诊断标准我们把病人分为三组，第一组：截肢患者，第二组：糖尿病足患者，第三组：无糖尿病足患者，排除混杂因素，对比三组间的住院死亡率和住院天数。

结果：我们筛选出 25118名入选者，其中1149名入选者患有糖尿病足，比率占4.6%，195名下肢截肢患者，比率占0.8%。糖尿病足组住院死亡率/无糖尿病足组住院死亡率=1.31，截肢组住院死亡率/无糖尿病足组住院死亡率=1.02；糖尿病足组住院天数/无糖尿病足组住院天数=2.01，截肢组住院天数/无糖尿病足组住院天数=3.08；

结论：住院糖尿病足患者与增加的住院死亡率和住院天数相关联，我们的研究进一步证明了糖尿病足与超额死亡率相关联和前往医院就诊的糖尿病患者的超额死亡率。

1.背景：

在英国和美国，全国流调显示：医院就诊的患者中有15%-20%的患者被诊断为糖尿病 ( America Diabetes Association, 2008; Health & Social Care Information Centre,2012)。在住院期间，大约10%的病人糖尿病患者承认患有糖尿病足，(Health & Social Care Information Centre, 2012 ).最近国家报告突出了糖尿病足的经济成本( Kerr, 2012)，缺乏多学科团队的方法在医院的足部护理(Health &Social Care Information Centre, 2012)，建立足部护理避免不良结果作为国家健康和临床指导方针是必需的(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011)。

糖尿病足常常是严重的后遗症（例如截肢）的前兆。长期的跟踪研究发现：糖尿病足患者有低生活质量和高死亡率( Boulton et al., 2005; Brownrigg et al., 2012; Ghanassia et al., 2008;Morbach et al., 2012; Moulik et al., 2003; Ragnarson & Apelqvist,2 000)。尽管在住院患者中，糖尿病足患者有更长的住院天数是有证据可循[ Kerr, 2012 ]，但是与住院死亡率相关缺少有利证据。调查住院病人死亡率的研究包括小范围患者和没有分组患者( Ekpebegh et al., 2009; Kengne et al., 2006; Sano et al., 1998)或者只关注那些截肢的结果( Aragon-Sanchez et al., 2010 )。无需截肢的糖尿病足患者的住院死亡率和住院天数是同样重要的:1)获得观察的住院糖尿病患者的超额死亡率　　2)强调需要建立多学科的足部护理团队提供最佳的护理质量。

在这项研究中，我们旨在确定：大约1200张床位的伯明翰大学医学院中是否糖尿病足患者比无糖尿病足患者有更高的住院死亡率和住院天数住院。

2.方法：

位于伯明翰南部的伯明翰大学医学院就诊对象是多文化，多民族的。它有2个信息系统，一个是记录检查结果和电子病历和药物购买的患者信息和通信系统，另一个是记录诊断代码的患者管理系统，依靠患者身份证和入院日期，两者可以相连接。在 2007-2010期间，超过16岁的专科和急诊的住院病人从PAS系统中被筛选。糖尿病患者被筛选依靠PAS系统的糖尿病诊断代码和PICS的糖尿病药物系统( Nirantharakumar et al., 2012)。

2.1足部疾病的定义

   我们根据用含有ICD 10和OPCS 4的NICE的诊断指南来定义足部疾病。在NICE诊断指南中，足部疾病是指患者足部由于神经病变，外周血管病变致而发生的足部畸形、溃疡和坏疽的疾病状态( National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011)。其中一位作者（KN）筛选出一系列可以为指示糖尿病足的代码（ICD 10和OPCS 4）。然后三个共同作者，一个对足部疾病感兴趣的糖尿病专家，一个临床专科足部专家和第一作者（KN）把代码加以分类为高或低的足部疾病的指标，我们预定义那些高指示指标的类别将被用在糖尿病患者中糖尿病足患者的诊断。最后一组高指示指标类别的代码大多类似于糖尿病健康机构发行的全民报道使用的那些

(Diabetes Health Intelligence PHE, 2011)。但是这些代码中有两个特例，一个是褥疮的代码，它被应用在全国经济研究但是我们认为是低指示指标。褥疮的好发部位是骶部，臀部和足后部( Jackson, 2012; Sanchez-Rubio et al., 2012 )。然而，由于它的多发部位，这个代码对足部疾病的预测价值可能是较低。更进一步说，因褥疮的低临床效果是被众所周知，因此过得的结果将有偏差。我们因此把它分类为足部疾病的低可能性指示指标。另一个特例是我们接受的ICD 10代码，因为四肢血管动脉硬化（I702），神经性关节炎（M146），外周神经病变（G632）作为代码均可以独自描述足部疾病。这些代码暗示的糖尿病患者的足部问题是与NICE指南诊断是一致的(National Institute for Health and Clinical Excellence, 2011 )，反之，则不是糖尿病健康指南的一部分(Diabetes Health Intelligence PHE, 2011)。糖尿病健康指南最初致力于截肢和足部溃疡，因此并不包括这些代码，我们的方法意味于进行敏感性分析使用;1)只有高度特定的类别作为预定义; 2) 相同的代码在国家报告。

2.2结果

我们对在PAS记录的糖尿病患者：1）糖尿病截肢患者，2）未截肢的糖尿病足患者，3）无糖尿病与糖尿病患者之间的住院死亡率和住院天数就行对比。住院天数=出院日期-入院日期。

在三组间，我们也观察入选者可用的血液检验结果，这些结果可以暗示出潜在的发炎（C反应蛋白）和感染（中性粒细胞）或者发展为糖尿病足的趋势（白蛋白表示营养不良，eGFP代表肾功能不全）。

2.3 数据分析

对糖尿病足患者和无糖尿病足糖尿病患者的样本量，血液检验结果和死亡率的数据进行分析，用X+S方法，我们使用多次普遍估计方程分析入选的集群效应的患者。研究住院天数用线性回归，住院死亡率用log回归，由于住院天数数据有偏差，在进行多元变量分析前进行逻辑转换为了使数据归一化。在回归分析中绝对变量是年龄，性别，种族，收入水平，入选类型，修正的查尔森量表得分，重症监护患者人数和胰岛素应用。包括糖尿病在内的重要共病应用的查尔森量表得分能预测住院死亡率(Charlson et al., 1987 )。通过扣除得到的糖尿病得分计算出修正的查尔森量表得分。多元分析中的影响因素设为相对变量是住院天数和住院死亡率的比值。可变区间在95%之间， P＜0.05有显著性差异。数据分析用STATA 12软件，GEE等级，通过糖尿病健康机构更早报告的同一标准的组合的ICD 10 代码，我们重复分析(敏感性分析)，为了确定通过单独应用高度指示代码是否对我们得到的估算有影响。

3.结果

在2007-2010期间，我们从25118名入选者中筛选出12817糖尿病患者。其中1149名患者（4.6%）对糖尿病足有高指示代码，另195名入选者（0.8%）有低位截肢( Table 1)。三组间的平均年龄基本相同（66-68）。对比无糖尿病足患者，糖尿病足患者两者间有相似的性别比率（58%男性），截肢组患者中男性比率达75%，胰岛素应用也有增加，无糖尿病足组（52%），糖尿病足组（67%），截肢组（91%），在三组间相似的增加在查尔森得分上也被观察到，修正的查尔森得分≧1，无糖尿病足组占59%，

糖尿病足组占63%，截肢组占77%( Table 1)。

在无糖尿病足组住院死亡率是4.9%，糖尿病足组是8.4%，截肢组是7.2%。糖尿病足组住院死亡率/无糖尿病足组住院死亡率=1.31，截肢组住院死亡率/无糖尿病足组住院死亡率=1.02。当应用糖尿病健康机构发表的代码时，住院死亡率和糖尿病足的关联仍然存在，但是两者之间的比率更大（1.87 vs. 1.31）。其它与住院死亡率主要的显著的相关联的可变因素是年龄增加，急诊住院数，重症监护，修正的查尔森得分增加和胰岛素应用( Table 2)。

无糖尿病足组的住院天数平均是3.4天，糖尿病足组是9.7天，截肢组是17.5天。糖尿病足组住院天数/无糖尿病足组住院天数=2.01，截肢组住院天数/无糖尿病足组住院天数=3.08( Table 2)。在我们的敏感分析中，这个关联也存在，即使糖尿病健康机构应用的代码（包括褥疮）也导致了稍微大的相对比。（2.34vs.2.01和3.16vs.3.08相对糖尿病足组和截肢组）。其它的高显著地的被观察到的预测因素是年龄增加，女性，急诊住院数，重症监护，修正的查尔森得分增加和胰岛素应用( Table 2)。令人感兴趣地是，亚洲人显著性与减少的住院天数相关联。

   根据可用的血液检查结果，对比无糖尿病足患者，糖尿病足组合截肢组的发炎和感染的指标被注意到有增加( Table 3)。导致截肢的超过50%的入选者的C反应蛋白高达84mg/dL (IQR 40, 180 mg/dL)。无截肢的足部疾病患者的C反应蛋白的中位数是60mg/dL (IQR 22, 135 mg/dL)。足部疾病组是23mg/dL (IQR 8, 75 mg/dL)。对比无糖尿病足组(median 60 ml/min/1.73 m2)，糖尿病足组和截肢组测有更低的eGFR(approximate median eGFR 50 ml/min/1.73 m2)。对比无糖尿病足组(mean 38.6 g/L)，糖尿病足组(mean 36.0 g/L)和截肢组测有更低的白蛋白水平(mean 34.2 g/L)。

4.讨论

我们报道：住院的糖尿病足患者有更高的住院死亡率和增加的住院天数。与无糖尿病足患者相对比，糖尿病足患者住院死亡率和住院天数相对增加31%和101%。正如预测，截肢患者的住院天数是无糖尿病足患者的3倍，尽管两者之间的住院死亡率的比率无差别。后者的结果可能由于截肢患者的样本量太少和在研究期间的的太少的结果

。除了这些结果，足部疾病患者（包括截肢和无截肢）有更高的C反应蛋白，中性粒细胞，血小板计数。他们也相对有肾功能不全和营养不良。

住院死亡率风险的增加可能与足部溃疡的并发症（例如败血症）有关。根据入选时增加的代表发炎和感染的标记，伴有足部溃疡的患者可以更早地被筛选出。足部疾病也可能是外周循环障碍的暗示，它被证明与心血管事件和死亡有关( Fowkes et al., 2008; Papamichael et al., 2000)。更进一步说，足部疾病可能也是潜在疾病的指标，例如与增加的死亡率相关的心血管自主神经病变(Vinik & Ziegler, 2007)。我们关于住院天数的研究结果与那些报道糖尿病足患者的报道是一致的，即使除了非溃疡相关的卫生条件主选条件终止了额外住院天数。令人感兴趣地，亚洲种族有更少的住院天数。在同一家医院，我们跨越更长时间的前期研究也发现了这个关联( Kimani et al., 2012)。由于不利因素（例如社会环境和回访），这个关联仅限于住院天数。例如他们可以扩展到可能有利于患者更早出院的家庭支持 ，或者由于健康护理知识的不足使患者提早出院。除了这些，我们也发现糖尿病足和截肢患者有更差的肾功能。在糖尿病足患者中，慢性肾功能不全和透析是死亡率的指示指标(Morbach et al., 2012)。在住院期间，伴发有肾功能不全和（或）营养不良的糖尿病足患者需要更精细地护理和支持。

总而言之，这个研究突出了：足部疾病是急症的指示指标;依靠NICE指南,全部信托医院评估24小时入院糖尿病足患者和专业的足部护理团队的必要性。没有其它干预，就其本身来说，这些措施可能还是不足够，因为仅仅三分之一的临床糖尿病足患者有专业足部护理团队护理(Health & Social Care Information Centre, 2012 )。从我们的立场，正在讨论的一个选择是实施一个积极的方法——应用临床决策支持系统进行足部评估和糖尿病足患者对足部护理团队的自我就诊意识。

   我们研究最主要的局限性：应用老套的足部疾病的诊断标准这个结果可能有偏差。然而，通过应用预先的统一标准来定义糖尿病足代码和一个不同的定义进行敏感性分析，我们希望使偏差最小化。我们也重新确保：我们的标准是相似于全国报道中使用的标准(Diabetes Health Intelligence PHE, 2011)。除此以外，因为诊断的代码不能有效的筛选出Ⅰ行糖尿病和Ⅱ型糖尿病，我们也没对Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型进行区别。因此，我们不能报道出它们单独的结果。其它的局限性：研究的回顾性分析；不可控制因素（糖尿病病程和血糖控制）；仅仅只包括就诊的住院患者。这些局限性不影响直接推论因果关系和其它因素的概括性。

5.结论

住院的糖尿病足患者不仅于住院天数增加也于住院死亡率相关。我们的研究进一步证明：糖尿病足与超额死亡率相关；住院的糖尿病患者有超额死亡率。

摘自：J Diabetes Complications. 2013 Sep-Oct;27(5):454-458.

链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23773693