文章来源：中华糖尿病杂志, 2021,13(8): 762-784.
作者：中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组    
通讯作者：薛耀明，email：yaomingxue@126.com；朱大龙，email：zhudalong@nju.edu.cn


摘要

近年来，国内外糖尿病肾脏病（dkd）的研究取得了许多重要进展，获得了更多循证医学证据。中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家编写了该指南，旨在传递最新及重要进展，进一步规范dkd的管理。指南内容涵盖dkd的定义、筛查、诊断、分期、评估及防治。突出早期筛查，强调规范化综合管理的重要性，注重新型抗高血糖药物在dkd治疗中的作用；强调“诊断⁃分期⁃评估⁃防治”的一体化诊疗模式，并制定诊疗流程图，突出临床实用性。指南将有助于临床医师对dkd患者进行规范化管理，并致力于改善dkd患者的预后。

中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组先后于2014年及2019年制定了《糖尿病肾脏病防治专家共识》及《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，对规范我国糖尿病肾脏病（diabetic kidneydisease，dkd）的临床诊治发挥了重要作用。近年来，国内外dkd的研究取得了诸多重要进展，为了更好地贯彻《全国慢性病防治工作规划》的基本原则，进一步规范dkd的管理，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组特组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家多次讨论并编写了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》。本指南充分纳入了近两年国际最新循证医学证据及中国证据，重点对dkd 的早期筛查、诊断、预后评估和治疗进行介绍；dkd治疗部分较既往指南有较大的更新，注重新型抗高血糖药物在dkd治疗中的作用；同时制定了诊疗流程图，有助于临床决策；为各部分内容列出了要点提示，标注了证据级别，便于理解和掌握。

证据级别参照世界卫生组织制定的“推荐分级的评价、制定与评估”证据质量分级和推荐系统［1］，证据级别水平定义表述如下。证据级别a：证据基于多项随机对照试验（randomized controlled trial，rct）或meta分析；证据级别b：证据基于单项临床rct或多项非随机对照研究；证据级别c：证据基于非随机对照研究或专家共识意见；证据级别d：证据基于病例观察、个案报道。


《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的发布旨在帮助临床医师对dkd患者进行规范化管理，早期防治dkd，改善dkd患者的预后。随着临床研究的深入和相应证据的增加，后续还将对指南进行更新。



概述    

要点提示：

dkd 是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（uacr）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（egfr）60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，且持续超过3个月。


一、流行病学

2015 至2017 年对全国31 个省市的流行病学调查结果显示，我国18 岁及以上成人糖尿病（diabetes mellitus，dm）患病率为11.2%［2］。随着dm患病率的不断上升，由dm引起的终末期肾病（end⁃stage renal disease，esrd）的患病人数显著增加。全球esrd 患者中合并dm 的比例已从2000 年的19.0% 增至2015 年的29.7%，其中新发esrd中由dm引起的比例由2000年的22.1%升至2015 年的31.3%，而在esrd 合并dm 的患者中，esrd的年发病人数由2000年的375.8/百万人升至2015年的1 016/百万人［3］。目前尚缺乏我国dm人群esrd 患病率及发病率的流行病学调查资料。国外报道，有20%~40% 的dm 患者合并dkd［4⁃5］。一项荟萃分析显示，我国2 型糖尿病（type 2diabetes mellitus，t2dm）患者的dkd 患病率为21.8%［6］。


二、定义

2007 年美国肾脏病基金会（national kidneyfoundation，nkf）制定了肾脏病预后质量倡议（kidney disease outcomes quality initiative，kdoqi），简称nkf/kdoqi，提出为了便于患者、医疗服务提供者和卫生政策制定者之间沟通与交流，同时与慢性肾脏病（chronic kidney disease，ckd）分型匹配，建议用dkd 代替传统专业术语糖尿病肾病（diabetic nephropathy，dn），同时保留糖尿病肾小球病变（diabetic glomerulopathy，dg）这一术语作为病理证实的糖尿病肾脏病变［7］。2014年美国糖尿病学会（american diabetes association，ada）与nkf达成共识［8］，并在2015年ada糖尿病防治指南中正式使用dkd的概念［9］，本指南建议dkd的中文名称为“糖尿病肾脏病”。

dkd是指由dm所致的慢性肾脏病，主要包括尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin⁃to⁃creatinineratio，uacr）≥30 mg/g 和（或）估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，egfr）60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，且持续超过3 个月［10］。dkd是由慢性高血糖所致的肾损害，病变可累及全肾（包括肾小球、肾小管、肾间质及肾血管等），临床上以持续性白蛋白尿和（或）egfr进行性下降为主要特征，可进展为esrd。近年发现肾小管异常在dkd早期即可出现［11］，并成为目前重要的治疗靶点。值得注意的是，dm患者也可发生其他原因引起的肾损害，即非糖尿病性肾脏病（nondiabetickidney disease，ndkd）。因此，当dm 患者发生肾损害时应注意病因鉴别，对于非典型病例必要时应进行肾活检，避免漏诊和误诊。


dkd 的筛查    

要点提示：
推荐病程5年以上的1型糖尿病（t1dm）患者及t2dm 患者在确诊时就应进行uacr 检测和egfr评估以早期发现dkd，以后每年应至少筛查1次。（b）

一、筛查的人群与时机

推荐病程5 年以上的1 型糖尿病（type 1diabetes mellitus，t1dm）患者及t2dm 患者在确诊时就应进行uacr 检测和egfr 评估以早期发现dkd，以后每年应至少筛查1次。

通常t1dm患者在诊断5年后可能出现尿白蛋白水平升高，若无特殊干预，持续微量白蛋白尿患者中的大多数（约80%）会在未来10~15年以uacr每年增长10%~20% 的速度进展至大量白蛋白尿（24 h尿白蛋白≥300 mg），一旦进入大量白蛋白尿期，若无特殊干预，将有约半数患者在10年内进展至esrd，而在20年内进展至esrd的可达75%以上［12］。但在新诊断的t1dm患者中，尿白蛋白短暂升高与急性代谢紊乱相关，可通过控制血糖来改善［7］。

t2dm患者的发病时间难以确定，其中7.2%在诊断dm时已有尿白蛋白升高［13］。若无特殊干预，t2dm伴微量白蛋白尿的患者中20%~40%将出现大量白蛋白尿，但此后20年仅有不到20%的患者进展至esrd［12］。我国早发（40岁之前诊断）t2dm患者罹患肾病的风险显著高于晚发t2dm［14］。定期筛查有助于早期发现及诊断，以延缓dkd进展。成本⁃效益分析显示，在新诊断的t2dm患者中进行dkd筛查可节省医疗费用［15］。


二、筛查指标

1.尿白蛋白：推荐采用随机尿测定uacr反映尿白蛋白排泄情况。随机尿uacr30 mg/g为正常（a1 期）；≥30 mg/g 为尿白蛋白排泄增加，通常将30~299 mg/g称为微量白蛋白尿（a2期），≥300 mg/g为大量白蛋白尿（a3 期）。我国部分地区采用mg/mmol 作为uacr 的单位，相应的标准为a1 期uacr3 mg/mmol，a2 期uacr 为3~29 mg/mmol，a3期uacr≥30 mg/mmol。

尿白蛋白排泄受多种生理或病理因素影响，如24 h内运动、感染、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、经期或血压过高、酮症酸中毒等均可造成假阳性结果。由于uacr 存在超过20% 的变异［16］，需要在3~6个月内重复检测，排除上述因素后，3次检测中至少2次异常才认为尿白蛋白排泄增加。24 h尿白蛋白排泄率（urine albumin excretion rate，uaer）与uacr对dkd的诊断价值相当，但uaer操作繁琐，可在uacr变异较大时选用。uaer30 mg/24 h（20 μg/min）为正常（a1期）；30~299 mg/24 h（20~199 μg/min）为微量白蛋白尿（a2期），≥300 mg/24 h（≥200 μg/min）为大量白蛋白尿（a3期）。

uacr 升高与egfr 下降、心血管事件及死亡风险增加密切相关［17⁃18］。尽管既往研究认为微量白蛋白尿对预测dkd转归可能存在局限性［19］，但近来发表的一项对28个队列纳入693 816例样本（其中dm占80%）的meta分析显示，uacr改变与随访中esrd的发生风险呈持续相关［20］。因此，目前仍应重视uacr的筛查与监测。

2.egfr：推荐≥18岁成人采用酶法检测血肌酐的ckd 流行病学合作研究（chronic kidney diseaseepidemiology collaboration，ckd ⁃ epi）公式（参考http：//www.nkdep.nih.gov）计算egfr［21⁃22］。使用该公式计算的egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，可称为egfr下降。该公式仅用于血肌酐水平稳定的患者，对于妊娠、急性肾功能衰竭、截肢、截瘫、严重肥胖或营养不良等肌肉量减少或肌肉消耗性疾病以及特殊饮食（如严格素食）等情况不适用。egfr下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关［18，23］。

目前常用的计算egfr 的公式包括ckd⁃epi公式和肾脏病饮食改良试验（modification of diet inrenal disease，mdrd）公式（附录1），近年来建议在ckd 患者中使用基于血肌酐及胱抑素c 的ckd⁃epi 肌酐⁃胱抑素c 公式（ckd⁃episcr_cys⁃c）（附录1）［24⁃25］，在中国dm人群中也观察到其具有更好的准确性［25⁃26］。

3.其他指标：肾小管损害标志物与dkd 预后密切相关［27］。结合实际条件，可测定肾小管损害标志物，如胱抑素c、β2微球蛋白、ɑ1⁃微球蛋白、视黄醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子1等［28］，注意排除影响因素，依据2~3次结果判定。采用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况，同时排除尿路梗阻、肾动脉狭窄等其他疾病。


dkd 的诊断、分期及预后评估    

要点提示：

1. dkd通常是根据uacr升高和（或）egfr下降、同时排除其他原因引起的ckd而做出的临床诊断。

2.确诊dkd后应立即进行egfr分期及尿白蛋白分级。（c）

3. 当dkd患者egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，应进行ckd并发症评估。（b）

4.确诊dkd后应进行心血管病、esrd和死亡风险评估。（a）

5.dm合并肾损害的病因难以鉴别时，可行肾穿刺病理检查。（c）



一、dkd的诊断

（一）诊断标准

目前dkd通常是根据持续存在的白蛋白尿和（或）egfr下降、同时排除其他原因引起的ckd而做出的临床诊断。在明确dm作为肾损害的病因并排除其他原因引起ckd的情况下，至少具备下列一项者可诊断为dkd。


1. 排除干扰因素的情况下，在3~6 个月内的3 次检测中至少2 次uacr≥30 mg/g 或uaer≥30 mg/24 h（≥20 μg/min）。

2.egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹持续3 个月以上。

3.肾活检符合dkd的病理改变。


（二）在临床诊断dkd时需要注意的问题

1.明确dm与ckd之间的因果关系：应综合考虑dm病程、血糖控制情况、肾功能下降程度与速度以及是否合并其他微血管并发症等。典型的dkd临床表现包括：病程较长的dm、合并视网膜病变、出现白蛋白尿而无血尿，以及egfr 逐渐下降等［16］。

2. 正常白蛋白尿糖尿病肾脏病（normoalbuminuric diabetic kidney disease，nadkd）：部分dkd 患者尽管egfr 下降，但仍表现为正常白蛋白尿，临床上称之为nadkd。nadkd 在t1dm 合并dkd 的患者中占20%~60%［29⁃30］，在t2dm 合并肾损害的患者中占10%~60%［31⁃34］。对于nadkd的危险因素尚无定论，我国的一项研究显示，t2dm 患者中nadkd 的患病率为25.47%，在高龄、女性及血糖控制良好的人群中更常见，血压及血脂控制不良可增加此类肾病的发生［34］。研究表明，这部分患者的心血管病（cardiovascular disease，cvd）、esrd及死亡风险均高于一般dm 患者［35］，因此，临床上不应忽视对nadkd患者的早期筛查、诊断和治疗。

3. 糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，dr）：dr是诊断dkd的重要依据之一，合并增殖期dr对于dkd的诊断更具特异性，但二者并非完全一致的关系，尤其是在t2dm患者中。研究发现，dr 进展与肾脏病理改变及esrd 进展程度相关［36］。t1dm合并dkd的患者常常合并dr，而dr并非诊断t2dm患者dkd的必备条件。荟萃研究显示，dr 预测t2dm 患者合并dkd 的灵敏度为0.65，特异度为0.75；而增殖期dr预测的灵敏度和特异度分别为0.25和0.98［37］。

4.糖尿病合并ndkd：我国一项对505例t2dm合并非典型糖尿病肾损害的患者进行肾活检的研究显示，59.8% 诊断为dkd，34.5% 为ndkd，5.7%为dkd合并ndkd［38］。一项对国外多项研究的综合分析表明，在进行肾活检的t2dm患者中，ndkd占40.6%，dkd合并ndkd占18.1%，在亚洲最常见的ndkd是膜性肾病，占总人数的24.1%［39］。由于dkd与ndkd的治疗可能完全不同，因此，在确诊dkd前应明确有无ndkd可能。dkd前应明确有无ndkd可能。糖尿病发生肾损害而伴有以下任一情况时，需考虑ndkd的可能性，当出现（1）~（4）中的情况时，应当进行肾活检以明确诊断。

（1）t1dm病程较短（10年）或未合并dr。

（2）egfr迅速下降。

（3）尿白蛋白迅速增加或出现肾病综合征。

（4）出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）。

（5）顽固性高血压。

（6）合并其他系统性疾病的症状或体征。

（7）给予血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，acei）或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（angiotensin ⅱ receptorblocker，arb）治疗后2~3个月内egfr下降>30%。

（8）肾脏超声发现异常。


二、dkd的肾脏病理改变

dkd典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。2010 年美国肾脏病理协会制定了rps 分级［40］，适用于t1dm和t2dm患者。根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光染色的改变进行评分，将肾小球损伤分为4级，具体见表1。

糖尿病肾小管功能和结构的一系列改变包括管球反馈及转运机制异常、小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状缘减少、上皮⁃间充质转化及萎缩等［41］。肾间质及血管病理改变包括肾间质纤维化、炎症、小动脉玻璃样变性及动脉硬化病变［40］，上述改变与dkd肾脏功能恶化的关系密切［42⁃43］。

三、dkd的临床分期

在确诊dkd后，应根据gfr及尿白蛋白水平进一步判断ckd分期，同时评估dkd进展风险及明确复查频率［44］（表2）。建议dkd的诊断应包括病因、gfr分期和uacr分级，例如，某dkd患者的gfr为50 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、uacr为80 mg/g，诊断为dkd g3aa2，对应的dkd进展风险为高风险，应每年至少随访2次。

四、ckd并发症评估

当egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹（ckd g3~5期）时更容易出现ckd并发症，包括血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨病等，并且随肾病进展而逐渐加重［45］。dkd患者在每次临床诊疗中均应进行血压和容量负荷评估；ckd g3期患者应至少每6~12个月进行1次生化检测，而ckd g4期和g5期患者应分别至少每3~5个月和每1~3个月抽血检测1次；当临床症状变化或治疗方案调整时，也应进行并发症评估［16］。



五、dkd的预后评估

1.心血管风险评估：dkd显著增加dm患者的cvd及其相关死亡风险，并且cvd是dkd患者致死的主要原因［46⁃47］。我国一项对545例dm患者为期12年的随访研究提示，cvd是dkd患者死亡的首要原因（43.6%）［48］。普通人群、dm 及dm 合并ckd 患者的10 年累积标化cvd 死亡率分别为3.4%、6.7%及19.6%［49］。因此，在dkd确诊后应尽早进行cvd风险评估，并积极开展综合防治。评估内容主要包括心血管病史、家族史、吸烟、超重或肥胖、高血压、血脂异常、尿白蛋白水平、egfr等，具体评估方法可参考《中国2 型糖尿病防治指南（2020年版）》［50］推荐的中国缺血性心血管疾病风险评估模型［51］和framingham风险评估模型。

尿白蛋白排泄增加和egfr下降是cvd发生、发展的独立危险因素［52⁃55］，并且dkd患者常合并其他cvd危险因素（如贫血、电解质紊乱等）［56］。研究表明，尿白蛋白水平降低50%可分别降低心血管事件风险及心力衰竭风险18%和27%［52］。多数研究表明，nadkd患者的cvd及死亡风险较非糖尿病人群及肾功能正常的糖尿病患者升高，但显著低于尿白蛋白阳性且肾功能下降的dkd患者［35，57⁃59］，也有研究表明，在ckd g3期患者中尿白蛋白阴性的cvd风险高于尿白蛋白阳性的患者［60］。值得注意的是，若nadkd患者既往有cvd病史则会显著增加其cvd、esrd和死亡风险［57］。来自我国的一项对239 832例患者为期10年的研究提示，校正风险因素后egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的t2dm患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ascvd）的比值比（odds ratio，or）在男性为1.41，女性为1.52；其中合并冠心病的or 值在男性为1.72，女性为1.99［23］。

2.esrd风险评估：dkd是esrd的主要原因，美国有30%~50%的esrd由dm引起［61］。1999 年北京血液透析患者中dkd 为病因者占9%，2011 年这一数字上升到35.1%［62］。荟萃研究显示，dm 人群中esrd 的发病率为每年132/10 万~167/10 万，而dkd 所导致的esrd 发病率为每年38.4/10 万~804/10 万［63］。我国香港地区的研究显示，dm 人群的esrd 发病率为每年8.69（7.78~9.60）/1 000［64］，而中国台湾地区t2dm 患者的esrd发病率为每年6.26/1 000［65］，尿白蛋白不仅是dkd进展的重要预测指标，其本身还是直接导致肾损伤的重要因素，可通过促进炎性反应、氧化应激及免疫相关途径导致肾损害［66⁃67］。研究发现，若2 年内uacr 降低30% 可使esrd 发生风险降低22%；而对于基线uacr在300 mg/g以上的个体，则可使10 年内发生esrd 的绝对风险降低1%以上［20］。

egfr水平下降也是esrd重要的独立危险因素，改善全球肾脏病预后组织推荐把egfr每年下降>5 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹作为肾病快速进展的指标［68⁃70］。研究表明，t2dm患者egfr下降的独立危险因素包括年龄、肌酐、dr、高血压及下肢动脉粥样硬化病变等［71］。荟萃分析显示，egfr下降幅度越大，发生esrd和死亡的风险越高，并认为egfr轻度降低（2年egfr降低30%）比血肌酐倍增更常见，与esrd 和死亡风险具有更强而持续的相关性，可作为评估ckd进展相关研究的替代终点［72］。其他影响esrd 的危险因素包括男性、早发糖尿病［73］、收缩压升高、吸烟［74］和糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin a1c，hba1c）升高［65］等。因此，对dkd患者应定期监测uacr和egfr自基线时的变化以评估esrd风险，并尽早调整相应的治疗方案。

3.死亡风险评估：dkd 患者的全因死亡风险随肾病进展而明显升高。一项针对全球195个国家和地区的流行病学研究显示，2007 至2017年，t1dm和t2dm患者的ckd相关死亡风险分别增加了23.2%和40.5%［75］。我国kadoorie 生物样本库协作组的研究提示，dm 患者ckd 死亡风险是非dm 患者的13.1 倍［46］。研究表明，合并白蛋白尿及肾功能下降的dkd 患者全因死亡风险是dm 患者的2.08 倍，而nadkd 患者及尿白蛋白阳性但肾功能正常的dkd 患者死亡风险分别为dm 患者的1.58 倍及1.45倍［59］。研究表明，dkd 患者尿白蛋白水平升高、egfr下降、合并cvd病史、年龄大、体重增加、贫血及低血糖等均会增加其死亡风险［35，47，57，76⁃79］。目前尚无公认的dkd 患者死亡风险评估模型，但有研究提示charlson伴随疾病指数［80］可用于评估dkd患者的死亡风险［81］。

dkd筛查、诊断、评估流程图见图1。





dkd 的防治    

要点提示：
1.推荐对于尚未进行透析治疗的dkd患者蛋白质的摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹；透析患者可适当增加至1.0~1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹。（b）
2.dkd患者每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）。（b）

dkd的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理。对于尚未发生dkd的患者应特别注意危险因素的管理。常见的危险因素包括：高血糖、高血压、血脂代谢异常、超重或肥胖等［82］。来自我国的一项研究显示，通过将dkd的危险因素构建风险模型可有效预测dkd 高危人群［83］。多项研究表明，通过危险因素干预可预防dkd的发生［84⁃87］，对于已确诊dkd的患者，更应强调危险因素的干预，从而延缓dkd进展。


一、一般治疗

（一）营养

1.总热量：《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐dm 患者每天能量摄入按25~30 kcal/kg计算，可根据体重、活动量、年龄、性别、应激情况再行调整。对于肥胖患者应相应减少热量摄入［50］。临床研究显示，适量限制能量摄入和运动可改善超重或肥胖的中晚期ckd患者代谢相关指标［88］。目前尚缺乏关于能量摄入管理对dkd长期获益的研究，但应适当控制碳水化合物和蛋白质食物的供能比，避免增加ckd的风险［89］。本指南推荐dkd患者每天总能量摄入为25~30 kcal/kg，其中碳水化合物供能占50%~65%，蛋白质供能占15%~20%。

2.蛋白质摄入：对于未进行透析治疗的dkd患者，推荐的蛋白质摄入量为0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹；而透析患者常存在营养不良，可适当增加蛋白质摄入量至1.0~1.2 g·kg⁻¹·d⁻¹［90］。低蛋白饮食是延缓dkd进展的重要手段，蛋白质摄入过多（>1.3 g·kg⁻¹·d⁻¹）可增加肾功能下降的风险［8］，而蛋白质摄入过低（0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹）并不能延缓dkd进展及降低死亡风险［91］。

3.钠、钾摄入：dkd患者每日的钠摄入量应低于2.3 g（约相当于6.0 g氯化钠的钠含量）。高钠饮食可增加高血压、esrd、cvd 及死亡风险［92⁃93］，限制钠摄入可增强肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统（renin⁃angiotensin⁃aldosterone system，raas）阻断剂对肾脏的保护作用［92，94⁃95］。值得注意的是，钠摄入量过低也会增加t1dm［93］和t2dm［96］患者的死亡风险。高钾血症及低钾血症均会诱发心血管事件。对于合并高钾血症的dkd患者，应严格限制含钾饮食，并采取适当的治疗措施；同时定期监测血电解质变化，及时调整治疗方案。

（二）生活方式

1. 戒烟：戒烟或减少吸烟是预防和延缓dkd的重要手段。研究表明，吸烟是dm患者尿白蛋白进展和肾功能下降的独立危险因素［97］，并增加ckd患者的cvd风险［98］。随着吸烟量的增加，uacr水平和dkd患病率均显著增加［99］。

2.运动：dkd患者应进行每周至少150 min（例如每周5次、每次30 min）的与心肺功能相匹配的运动。由于dkd患者常合并高龄及多个并发症，因此应制定个体化的运动处方。适量规律运动有助于dm患者的血糖、血压控制，改善心、肾以及认知功能［100⁃101］，而适当强度的运动可延缓dkd进展，同时减少dkd患者的心血管病及死亡风险［88，102］。dkd患者可进行的有氧运动包括健步走、乒乓球、太极拳、羽毛球、骑车和游泳等。

（三）体重控制及减重手术

超重和肥胖可增加t2dm患者的cvd和肾脏病风险，有效的体重管理是dkd治疗的重要辅助手段。目前超重或肥胖dkd患者的体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术等。look ahead研究表明，超重或肥胖t2dm患者采用强化生活方式干预8 年，平均每年体重减轻8.6%，能显著降低其ckd风险31%［103］。近年多项研究表明，代谢手术能显著降低肥胖t2dm患者的新发ckd 风险、肾病进展风险及心血管风险等［104⁃106］。



二、血糖控制目标

要点提示：
推荐hba1c联合自我血糖监测（smbg）和持续葡萄糖监测（cgm）作为dkd患者血糖控制状况的评估方式（c），并制定个体化控制目标（a）。


（一）血糖控制的评估指标

hba1c 联合自我血糖监测（self monitoring ofblood glucose，smbg） 和持续葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，cgm）是临床上评估dkd患者血糖控制情况的重要方式，如果hba1c已达标，但smbg 和cgm 的结果显示血糖波动很大或提示低血糖，仍需调整治疗方案。长期以来临床上采用hba1c 评估血糖，但dkd 特别是ckd g4~5期及透析的患者，多种因素（如贫血、输血、炎症、代谢性酸中毒等）均可影响hba1c结果的真实性，而smbg 和cgm 均可提供较为全面的血糖信息［107］，且受ckd 相关因素的影响较小。研究发现，在egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的dkd 患者中，与cgm相比，hba1c、果糖胺及糖化血清白蛋白的结果均偏低，且后两者的偏差更大［108］。因此，目前仍推荐将hba1c作为dkd患者长期血糖控制情况的评估方式，当考虑hba1c不准确或患者的低血糖风险较高时，可选用smbg或cgm评估［109］。葡萄糖目标范围内时间（time in range，tir）是指24 h 中由smbg 或cgm 记录的血糖在目标范围（3.9~10.0 mmol/l）的时间或占比，可更好地反映血糖波动情况［109］。

（二）血糖控制的目标

早期强化降糖可延缓t1dm和t2dm患者的尿白蛋白增加及肾功能下降［84，86⁃87，110⁃113］，然而accord 研究中强化降糖可增加t2dm 合并ckd患者的低血糖事件、cvd 及死亡风险［114］。hba1c6%或>9%均会增加心血管及死亡风险［115⁃117］，而强化降糖的肾脏保护作用需要较长时间（2~10年）才能出现［112，118⁃119］。因此，在制定dkd患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标（图2）。

近年来，研究表明tir与dkd的发生、发展显著相关，tir 每降低10%，微量白蛋白尿发生或进展风险增加40%［120］。应根据患者自身情况确定tir控制目标，dkd患者tir目标一般应>50%，葡萄糖低于目标范围时间应1%。


三、降糖药物的选择

要点提示：
1.使用口服降糖药物的t2dm患者应根据egfr调整降糖药物的剂量。（a）
2.确诊dkd的t2dm患者，无论血糖是否达标，若egfr≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，均推荐使用钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sglt2i）以延缓dkd进展。（a）
3.对于无法使用sglt2i或使用后血糖仍不达标的t2dm患者，推荐使用具有延缓dkd进展证据的胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（glp⁃1ra）。（a）



（一）一般原则

t2dm合并dkd的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心、肾功能情况，并根据egfr调整药物剂量（附录2）；尽量避免使用低血糖风险较高的药物；还应考虑其他并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。目前仍推荐二甲双胍作为t2dm合并dkd［egfr≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹］患者的一线降糖药物。近年来一些大型临床研究均证实，钠⁃葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium⁃glucoseco⁃transporter 2 inhibitor，sglt2i）［121⁃126］和胰高糖素样肽⁃1受体激动剂（glucagon⁃like peptide⁃1 receptoragonist，glp⁃1ra）［127⁃130］具有心血管及肾脏保护作用。因此，推荐t2dm合并dkd的患者只要没有禁忌证均应给予sglt2i；若存在禁忌证则推荐使用具有肾脏获益证据的glp⁃1ra［16，131］。对于t1dm及t2dm合并ckd g4~5期的患者宜采用胰岛素治疗，后者也可使用不经肾脏排泄的口服降糖药物。


（二）降糖药物的选择

1.具有肾脏获益证据的降糖药物：

（1）sglt2i：sglt2i通过抑制近端肾小管对葡萄糖的重吸收、促进尿糖排泄而降低血糖。目前我国上市的sglt2i包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。近年来多项研究表明，sglt2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。

在以肾脏事件为主要终点的研究中，dapa⁃ckd 研究纳入了4 304 例ckd 患者［egfr25~75 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，uacr≥200 mg/g，使用acei或arb的患者占97%］，与安慰剂相比，达格列净能显著降低肾脏复合硬终点（egfr较基线降低≥50%、esrd、因肾脏或心血管病死亡）风险39%，uacr>1 000 mg/g患者中降低uacr达38%，uacr≤1 000 mg/g 患者中降低uacr 达46%［126］。credence研究纳入4 401例合并ckd的成年t2dm患者［egfr 30~90 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，uacr 300~5 000 mg/g，规律使用acei或arb］研究结果显示，与安慰剂组相比，卡格列净组的肾脏复合终点（血清肌酐倍增、esrd、因肾脏或心血管病死亡）风险下降30%［124］。最近的一项荟萃研究表明，sglt2i 可使t2dm 患者的肾脏复合终点风险下降33%，即使在ckd 3b 期患者中也可获益［132］。在一项真实世界研究中，sglt2i可使肾脏复合终点（egfr 较基线降低≥50%、esrd）风险下降51%［133］。

在以心血管事件为主要终点的随机双盲安慰剂对照研究中，declare⁃timi 58研究表明，达格列净可使肾脏复合终点［egfr下降≥40%至egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、esrd 或因肾脏病死亡］风险下降47%，显著改善尿白蛋白转归［125］。empa⁃reg研究显示，恩格列净能显著降低肾脏复合终点（进展至大量白蛋白尿、血清肌酐倍增、起始肾脏替代治疗或因肾脏病死亡）风险39%［121⁃122］，其中降低进展为大量白蛋白尿的风险38%。canvas研究中，卡格列净治疗组的白蛋白尿分级逆转概率增加70%，肾脏复合终点（血清肌酐倍增、esrd或因肾脏病死亡）风险下降47%［123⁃124］。尽管sglt2i的降糖作用随肾功能下降而减弱，通常在egfr45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时不建议使用，egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时停止使用，但dapa⁃ckd 研究中达格列净组和安慰剂组egfr25~45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者分别占59.1%和58.1%，在亚组分析中egfr45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的肾脏终点风险也显著降低了37%［126］。

sglt2i的不良反应主要包括泌尿生殖系统感染及血容量降低相关的不良反应。此外，对于酮症酸中毒高风险患者应尽量避免使用此类药物［134］。目前尚缺乏在肾移植患者中使用sglt2i的有效性及安全性研究，由于使用免疫抑制剂可能增加感染风险，暂不推荐在这部分患者中使用［90］。

（2）glp⁃1ra：glp⁃1ra 以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，同时具有延缓胃排空、抑制食欲和降低体重的作用。在以心血管事件为主要终点的研究中证实，glp⁃1ra除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益。

leader研究显示，与安慰剂相比，利拉鲁肽能显著降低肾脏复合终点（新发持续大量蛋白尿、血清肌酐倍增、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致死亡）风险22%，降低新发大量白蛋白尿风险26%［127］。sustain 6研究显示，司美格鲁肽组的肾脏复合终点［新发持续大量白蛋白尿、血清肌酐倍增和mdrd肌酐清除率45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、连续性肾脏替代治疗或肾脏疾病导致死亡］风险较安慰剂组显著降低36%，这主要得益于持续大量白蛋白尿的显著减少［128］。rewind 研究显示，与安慰剂组相比，度拉糖肽治疗能使肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、egfr下降30%、肾脏替代治疗）风险显著降低15%，持续性egfr降低≥40%的风险降低30%，持续性egfr降低≥50%的风险降低44%，uacr降低18%［130］。

award⁃7 研究纳入了577 例合并中、重度ckd［平均基线egfr 为38 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹］的t2dm患者，在1年多的研究期限内，甘精胰岛素组的egfr下降了3.3 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，而度拉糖肽组能维持egfr无显著下降［129］。国内一项多中心rct对t2dm合并大量白蛋白尿的患者进行为期24周的干预随访，发现与赖脯胰岛素联合甘精胰岛素治疗组相比，艾塞那肽联合甘精胰岛素治疗组的uaer 和uacr 分别降低了29.7% 和28.4%［135］。近期一项荟萃研究显示，glp⁃1ra可使肾脏复合终点下降17%［136］。

一项大型荟萃研究表明，sglt2i 和glp⁃1ra均可降低dm 患者cvd、esrd 及全因死亡风险［137］。与sglt2i 相比，glp⁃1ra 可在egfr 更低的患者中使用。艾塞那肽和利司那肽可在egfr≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用，而利拉鲁肽、度拉糖肽和司美格鲁肽可在egfr≥15 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中使用，且无需调整剂量。胃肠道反应是glp⁃1ra 的常见不良反应，应从小剂量起始，逐渐加量。合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型及急性胰腺炎病史的患者禁用glp⁃1ra。

2.其他降糖药物：

（1）二甲双胍：二甲双胍是t2dm 首选降糖药物，主要以原形通过肾小管经尿液排出，本身对肾脏没有损伤。ukpds研究证实二甲双胍治疗可使dm患者10年间全因死亡风险降低27%［138］，近年来有研究表明，二甲双胍还可降低dkd患者的全因死亡及肾脏复合终点（esrd 或死亡）风险［139⁃140］。但dkd 患者在服用二甲双胍期间应注意监测egfr，并根据egfr及时调整二甲双胍的用量。当egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时需减量使用（如ckd g3a 期1 500 mg/d、ckd g3b 期1 000 mg/d）；egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时禁忌使用二甲双胍［141］。

全身麻醉和碘对比剂会影响二甲双胍经肾脏排泄，因此ckd g3a期及以下患者在使用对比剂及全身麻醉前需暂停二甲双胍，完成后48 h复查肾功能无恶化再启用［142］。此外，当患者出现严重感染、组织缺氧（如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、近期发生的心肌梗死）、急慢性代谢性酸中毒、急性肾损伤（acute kidney injury，aki）等时应禁用二甲双胍。

（2）二肽基肽酶ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidaseⅳ inhibitor，dpp⁃4i）：目前国内上市的dpp⁃4i包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀及阿格列汀。以心血管为主要终点的carmelina［143］、tecos［144］和savor⁃timi 53［145］研究均显示dpp⁃4i能显著降低尿白蛋白。

利格列汀主要通过肝肠系统清除，ckd患者使用时无需调整剂量。西格列汀主要通过肾脏清除，而维格列汀、沙格列汀部分通过肾脏清除，当egfr≥50 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时无需调整剂量。西格列汀在egfr 30~50 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时须剂量减半（50 mg/d），egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时减为常规量的1/4（25 mg/d）。维格列汀在egfr50 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中剂量减半（50 mg/d）；沙格列汀在egfr45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中剂量减半（2.5 mg/d）。阿格列汀部分通过肾脏清除，在egfr 30~60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时剂量减半（12.5 mg/d），egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时剂量减为常规量的1/4（6.25 mg/d）。

（3）胰岛素促分泌剂：胰岛素促分泌剂包括磺脲类（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等）和格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈等）。大部分磺脲类药物经肝脏代谢后通过肾脏排出。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌而增加低血糖风险，应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂。格列喹酮主要经胆道排出，仅5%经肾脏排出，且半衰期较短，适用于egfr≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者。其余磺脲类药物一般在ckd g1~2期时无需调整剂量，在ckd g3期须减量、ckd g4~5期时禁用。瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄，仅有很少部分（约8%）以代谢产物自尿排出，以往认为在ckd患者中无需调整其用量，但药代动力学研究显示其总血浆清除率在严重肾功能损伤的患者中略降低，这些患者增加剂量时应谨慎。那格列奈在轻中度及非透析的重度肾功能损害t2dm患者中的生物利用度和半衰期与健康受试者无显著差异，因此，在非透析ckd患者中无需减量，但在血液透析患者中的药物浓度峰值降低，可能需要调整剂量［146］。

（4）α⁃糖苷酶抑制剂：国内上市的α⁃糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。这类药物在肠道发挥作用，仅很少量（1%~2%）吸收入血，一般对轻中度肾功能受损患者无影响，但随着肾功能减低而血药浓度增加。因此，当egfr25 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时禁用阿卡波糖和米格列醇，egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时慎用伏格列波糖。

（5）噻唑烷二酮类（thiazolidinedione，tzd）：tzd类主要包括罗格列酮和吡格列酮，大部分以原形或代谢产物通过胆道排泄，经肾脏的清除可忽略。在轻至重度肾损害或血液透析患者中，tzd药代动力学参数与肾功能正常者无显著临床差异，因此，在肾损害时无需调整剂量。但由于tzd有增加水钠潴留的风险，因此对于纽约心脏学会心功能分级ⅱ级以上的患者禁用。近期一项荟萃研究表明，吡格列酮可降低既往有心血管病史患者的主要心血管不良事件风险20%，并降低尿白蛋白18.5%，但对死亡风险无影响，且增加心力衰竭风险［147］。

（6）胰岛素：推荐对所有妊娠期、青少年、儿童dkd患者、t1dm患者和口服药疗效不佳或不能使用口服药物的t2dm患者应使用胰岛素治疗。由于肾功能不全和esrd时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积［148］。因此，对于采用胰岛素治疗的t2dm合并dkd患者优先选用短效或速效剂型［149］，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖；空腹血糖高者，联合基础胰岛素治疗。一般在ckd g3~4期时胰岛素用量减少25%，ckdg5期时需进一步减少50%［150］。研究显示，在t2dm血液透析患者中，透析当日的胰岛素用量减少25%可有效控制血糖并减少低血糖发生风险［151］。

确诊dkd的t2dm患者降糖药物选择流程图见图3。





四、血压控制

要点提示：

1.dkd患者的血压控制目标应个体化；推荐dkd（特别是伴有白蛋白尿）患者的血压控制目标为130/80 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa）。（b）
2.dkd伴高血压患者推荐首选acei或arb类药物治疗。（a）
3.不伴有高血压的dm患者，不推荐acei或arb类药物作为dkd的一级预防。（b）

（一）血压控制目标

推荐dkd患者（特别是伴有白蛋白尿）血压控制目标为130/80 mmhg（1 mmhg=0.133 kpa），舒张压不低于70 mmhg，并应根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标。高血压是ckd发生、发展的重要危险因素［152］，大量临床研究表明，降压治疗不但可以减少尿白蛋白，还可以延缓esrd进展，并显著降低cvd风险［153⁃155］。dm患者的血压控制在140/90 mmhg 以下可延缓ckd 进展，而对于合并cvd或ckd进展高风险因素（如合并大量白蛋白尿）的患者，血压控制目标为130/80 mmhg［16，50，156］；而高危患者强化降压（收缩压120 mmhg）并未带来心血管获益，且不良事件如低血压、晕厥、电解质紊乱（低血钠和低血钾）及aki 等发生风险增加［157⁃158］。

（二）降压药物选择

1.acei 或arb：对dm 伴高血压且uacr>300 mg/g或egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者，强烈推荐acei或arb 类药物治疗。临床研究表明，对于这类患者使用acei或arb类药物不仅减少心血管事件，而且延缓肾病进展及esrd发生［155，159⁃161］。

在dm 合并高血压且uacr 为30~300 mg/g的患者中使用acei或arb类药物，可延缓尿白蛋白进展并减少心血管事件［160］。对不伴高血压但uacr≥30 mg/g的dm患者，acei或arb类药物可延缓蛋白尿进展［162］，但无肾脏终点事件获益［163］。对不伴高血压、尿uacr和egfr正常的dm患者，目前没有证据显示acei或arb可预防dkd［164⁃165］，且可能增加心血管风险［166］，因此，在不合并高血压的dm 人群中，不推荐acei或arb类药物作为dkd的一级预防。

联用acei和arb类药物未进一步增加肾脏获益，反而增加高钾血症和egfr短期内迅速下降的风险［167］。因此，不推荐联合使用acei和arb类药物，而使用双倍剂量的acei 或arb 类药物可能获益更多［168］。

acei或arb类药物可安全地用于血清肌酐≤265 μmol/l（3.0 mg/dl）的患者，而血清肌酐>265 μmol/l时应用这类药物是否有肾脏获益尚存争议［169］。近期一项研究表明，虽然在egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者中停用acei或arb可减少高钾血症的发生，但会面临更高的死亡和心血管事件风险，而坚持使用acei 或arb 类药物并不会增加esrd风险［170］。

在使用acei或arb类药物期间，应定期监测uacr、血清肌酐及血钾，及时调整方案。一般认为用药两个月内血清肌酐升高幅度>30% 应停用acei或arb类药物［169］，并寻找可能的原因（如肾缺血等）；用药期间出现高钾血症也应及时停药并给予相应治疗。近期一项对accord⁃bp 和sprint研究的二次分析结果表明，在心血管高风险患者中，起始或强化降压治疗后最初的egfr下降26%~46%依赖于血压下降的幅度，而与长期肾功能降低无关［171］。

2. 盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptor antagonist，mra）：目前常用的mra包括螺内酯（第一代）和依普利酮（第二代）。在raas阻断剂基础上加用mra可有效控制血压并降低白蛋白尿［172⁃173］，但需要注意高钾血症、aki及男性乳房发育的风险［173］。有研究结果提示，在egfr 25~45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的高血压患者中使用螺内酯时加用钾离子结合剂patiromer可提高患者对螺内酯的耐受性，但该研究时间较短（12周），其长期有效性及安全性还有待于进一步探索［174］。

finerenone作为第三代mra对盐皮质激素受体具有更高的选择性和亲和力，在降低ckd患者的白蛋白尿同时不增加高钾血症风险［175⁃176］。fidelio⁃dkd 研究（48个国家5 734例t2dm合并ckd患者，平均随访2.6年）显示，在raas阻断剂基础上，finerenone能显著降低主要肾脏复合终点（发生肾功能衰竭、egfr持续降低40%、因肾脏病死亡）风险18%［177］；显著降低心血管复合事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中或心力衰竭）风险14%［178］。

3.其他种类降压药物：dkd患者若采用上述治疗血压仍未达标，可加用钙通道阻滞剂（calciumchannel blocker，ccb）或利尿剂［50］；在难治性高血压（使用≥3种包括利尿剂在内的降压药时血压仍无法达标）患者中也可使用α受体阻滞剂，但需警惕体位性低血压风险。尽管选择性β1受体阻滞剂对代谢影响较小，但可能掩盖低血糖症状，因此，不作为dkd患者一线降压药物。荟萃研究表明，单药使用ccb或利尿剂对dkd患者的cvd及肾脏病相关事件（尿白蛋白减少、肌酐倍增）无影响［179］。

dkd患者降压流程图见图4。





五、调脂治疗

要点提示：
1.推荐低密度脂蛋白胆固醇（ldl⁃c）作为dkd患者血脂控制的主要目标，首选他汀类药物治疗。（a）
2.推荐dkd患者的ldl⁃c目标值2.6 mmol/l，其中ascvd极高危患者的ldl⁃c应1.8 mmol/l。（a）
dkd患者更易合并脂质代谢紊乱。合理的血脂控制有助于降低dkd非透析患者的cvd及死亡风险［180］，减少肾脏不良事件［181］。

（一）血脂控制目标

推荐将低密度脂蛋白胆固醇（low⁃densitylipoprotein cholesterol，ldl⁃c）作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（high⁃densitylipoprotein cholesterol，hdl⁃c）为次要目标。首先对dkd 患者的动脉粥样硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ascvd）风险进行分层，高危患者（无ascvd病史）的ldl⁃c及非hdl⁃c水平均应2.6 mmol/l；极高危患者（有明确ascvd 病史）的ldl⁃c 水平应1.8 mmol/l，非hdl⁃c应2.2 mmol/l。dkd患者每年应至少检查1次血脂，起始降脂药物治疗者应1~3个月后复查，之后每3~12个月复查［50］。以ldl⁃c作为主要干预靶点可显著降低dm患者cvd及死亡风险。荟萃研究表明，ldl⁃c 每降低1 mmol/l，主要心血管事件可降低21%［182］。


（二）降脂药物选择

1.他汀类：他汀类药物一般无肾脏损伤作用，在起始治疗时应选用中等强度的他汀，根据患者疗效及耐受情况进行剂量调整。随着肾功能下降，他汀类药物的清除能力下降；ckd是他汀类药物引起肌病的高危因素，因此，应根据肾功能水平进行药物选择和剂量调整。ckd g1~2期患者使用他汀类药物无需调整剂量；ckd g3期患者使用普伐他汀应减量；ckd g4~5期患者使用辛伐他汀须减量，禁用氟伐他汀和瑞舒伐他汀。阿托伐他汀及其代谢产物主要经肝脏和（或）肝外代谢后经胆汁清除，因此，dkd患者使用时无需调整剂量。研究表明，透析患者起始降脂治疗不能减少cvd 及死亡风险［183］，因此，不推荐透析患者起始他汀类药物治疗，对于之前正在持续治疗的患者可谨慎使用［184］。



2.贝特类：若dkd患者的甘油三酯>5.6 mmol/l时应首选贝特类药物降低甘油三酯水平，以减少急性胰腺炎发生的风险。荟萃研究表明，ckd患者使用贝特类药物可有效改善血脂代谢紊乱，降低cvd风险，但对于肾脏事件的影响尚不清楚［185］。目前常用的如非诺贝特等，在轻中度肾功能不全时可减量使用，严重肾功能不全时禁用。accord研究提示，在t2dm合并cvd高风险的患者中联合使用贝特类和他汀类药物会增加肌酐倍增的风险［186］。因此，应避免在老年、严重肝肾功能不全及甲状腺功能减退等患者中联合使用他汀类及贝特类药物。



3.其他调脂药物：若使用他汀类药物出现不良反应时，可减少他汀类药物用量并联合使用依折麦布，但不推荐单独使用依折麦布。依折麦布主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合，由胆汁及肾脏排出，但肾功能不全者不需要调整剂量。研究表明，辛伐他汀20 mg 联合使用依折麦布可有效减少ckd患者的心血管事件［180］。若联用依折麦布后4~6 周仍不达标可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9 型抑制剂，可进一步降低血脂及cvd风险［50，187］。



六、可能延缓尿白蛋白进展的其他治疗措施

尿白蛋白不仅是dkd筛查、诊断、分期的重要依据，也是影响dkd预后的重要因素。除上述危险因素外，微循环障碍［188］、纤维蛋白原升高［189］、血小板聚集［190］、炎症及氧化应激［191］等均可促进尿白蛋白进展。荟萃分析显示，前列腺素e1或前列环素衍生物（如贝前列腺素钠等）可减少dkd患者的尿白蛋白［192］。sonar 研究显示，在使用raas系统阻断剂的基础上加用选择性内皮素受体a拮抗剂阿曲生坦可减少复合肾脏终点事件（风险比为0.65）［193］。己酮可可碱是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂，可改善血液流变学，研究表明，在t2dmckd g3~4期患者使用raas系统阻断剂的基础上加用己酮可可碱可减少egfr的下降、减少尿白蛋白排泄［194］。既往研究显示，raas系统阻断剂基础上加用维生素d受体激动剂帕里骨化三醇24周能降低dkd患者的uacr，而近期一项研究提示经过5年随访，t2dm患者补充维生素d或ω⁃3脂肪酸都不能延缓egfr进展［195⁃196］。



七、中医中药

dkd 归属于中医“水肿”“虚劳”“关格”等范畴［197］。在我国常用中药复方治疗dkd，以分期及辨证分型诊治为主。目前有一些研究表明中药能改善dkd患者的临床症状、降低尿白蛋白水平、改善肾功能、提高患者的生活质量，但总体属小样本研究，故需要更多高水平的rct研究为临床诊治提供可靠的客观依据。研究发现，渴络欣胶囊能改善早期dkd（气阴两虚兼血瘀证）患者的临床症状及肾功能、降低尿微量白蛋白［198］；复方丹参滴丸联合arb治疗能有效降低dkd患者的尿白蛋白并改善肾功能［199］。



八、避免肾损伤的药物

目前临床常见的肾毒性药物包括某些抗生素（氨基糖苷类、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素b、抗结核类、磺胺类药物等）、非甾体类抗炎药、抗肿瘤药物、对比剂、某些中草药（马兜铃酸、木通等）。对于dkd患者，应尽量避免使用此类药物，如因疾病需要必须使用时应严格掌握用药剂量及疗程，避免滥用及联用上述药物，同时加强肾功能监测。



dm患者的aki风险高于非dm患者［200］。aki定义为48 h内血清肌酐增高幅度超过26.5 μmol/l（0.3 mg/dl）或肌酐升至基础值的1.5倍以上，且明确或推断肾功能损害发生在7 d 之内；或尿量0.5 ml·kg⁻¹·h-1且持续6 h。使用可能导致肾损伤的药物、改变肾脏血流和肾内血流动力学的药物（如利尿剂、acei和arb等）、合并心血管疾病、脓毒血症及急性高血糖和酮症酸中毒等亦可诱发aki。当考虑患者出现aki时，应尽快停用可疑药物，积极治疗原发病，并转诊至肾脏专科进一步处理。



accord⁃bp研究纳入了4 733例高血压合并t2dm 患者，发现在使用raas 阻断剂（acei 或arb）时，肌酐上涨30%不会增加肾脏不良结局，且aki 相关标志物无明显升高［170⁃171，201⁃203］，不应将其与aki混淆。尽管sglt2i可影响肾脏血流动力学，然而，多项荟萃分析均证实sglt2i不增加dm患者的aki风险［204⁃205］。



dkd患者在使用对比剂的影像诊疗时应注意对比剂肾病的防治，后者是指应用对比剂后48~72 h 内血肌酐值升高至少44.2 μmol/l（0.5 mg/dl）或超过基础值25%。dkd是对比剂肾病的危险因素，对于egfr30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的未透析患者应采用预防措施，而合并aki 危险因素的ckdg3b期患者也可采取预防措施［10］。预防措施主要是采用生理盐水进行水化，即造影前3~4 h至造影后4~6 h每小时静滴生理盐水1 ml/kg，但应结合患者的具体情况，避免引起心力衰竭［206］。




监测与多学科协作诊疗    
一、监测

对于已确诊dkd的患者，应根据egfr及尿白蛋白水平确定对血肌酐、egfr、uacr、血电解质等的监测频率（表1），以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。对于egfr60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹的患者还应监测ckd并发症情况。此外，dkd患者还应定期对dm大血管及其他微血管并发症进行监测。



二、多学科协作诊疗

对于dkd的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的dkd患者自我管理及健康教育［10］。当出现难以控制的ckd并发症（如难治性高血压、严重的电解质紊乱、代谢性酸中毒等）、临床考虑为ndkd，或已进入ckd g4期时，通过多学科协作诊疗模式可有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间［207］。





执笔者：关美萍，南方医科大学南方医院，广州510515，email：mpguan@smu.edu.cn



工作小组组长：

朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭立新（北京医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）领导小组（排名不分先后）：朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭立新（北京医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；陈丽（山东大学齐鲁医院）；姬秋和（空军军医大学第一附属医院）；时立新（贵州医科大学附属医院）；李启富（重庆医科大学附属第一医院）；肖海鹏（中山大学附属第一医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）；苏青（上海交通大学医学院附属新华医院）；秦贵军（郑州大学第一附属医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；汪志红（重庆医科大学附属第一医院）；张朝云（复旦大学附属华山医院）



工作委员会（排名不分先后）：

朱大龙（南京大学医学院附属鼓楼医院）；郭立新（北京医院）；李小英（复旦大学附属中山医院）；陈莉明（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；陈丽（山东大学齐鲁医院）；姬秋和（空军军医大学第一附属医院）；时立新（贵州医科大学附属医院）；李启富（重庆医科大学附属第一医院）；肖海鹏（中山大学附属第一医院）；薛耀明（南方医科大学南方医院）；苏青（上海交通大学医学院附属新华医院）；秦贵军（郑州大学第一附属医院）；杨金奎（首都医科大学附属北京同仁医院）；汪志红（重庆医科大学附属第一医院）；张朝云（复旦大学附属华山医院）；严励（中山大学孙逸仙纪念医院）；李延兵（中山大学附属第一医院）；赖晓阳（南昌大学第二附属医院）；李全民（火箭军总医院）；王海宁（北京大学第三医院）；叶山东（中国科学技术大学附属第一医院）；朱筠（深圳市宝安区人民医院）；梁瑜祯（广西医科大学第二附属医院）；陈开宁（海南省人民医院）；邝建（广东省人民医院）；常宝成（天津医科大学朱宪彝纪念医院）；张俊清（北京大学第一医院）；关美萍（南方医科大学南方医院）；杨俊伟（南京医科大学第二附属医院）；秦曙光（广州市第一人民医院）；梁敏（南方医科大学南方医院）


工作委员会秘书：

贾懿劼（南方医科大学南方医院）；王翔宇（南方医科大学南方医院）



附录   





文章来源：中华糖尿病杂志