文章来源：中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):301-304

作者：陆菊明

单位：解放军总医院第一医学中心内分泌科

《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》对2017 年版进行了一些必要的和重要的修改及补充^［1］。近 5年来，国内外 2型糖尿病（type 2 diabetesmellitus，T2DM）的研究在诸多方面取得了重大进展 ，尤 其 是 人 们 通 过 大 规 模 随 机 对 照 试 验（randomized controlled trial，RCT）的结果惊喜地发现，一些新的降糖药物除了有降低血糖的作用外，还具有明显的保护和改善心血管、肾脏病变等糖尿病相关或不相关的有益作用，这些临床研究成果使我们对糖尿病及其相关并发症的治疗理念和行为产生了重大影响。最近，我国学者又发表了新的全国糖尿病流行病学研究数据，同时国内和国际上也提出了糖尿病诊疗的新方法、新技术、新证据，并在说明中对新增的以及主要的修改内容进行了着重描述。本人有幸参与了几次《中国2型糖尿病防治指南》的修订和编写工作，在这里简要谈谈阅读《中 国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》的感受和看法。

随着我国社会经济的不断发展和进步，人们的生活方式发生了重大改变，糖尿病患病率增加迅速，我国也连续和定期开展了这方面的研究，目前可谓数据齐全，为糖尿病防治工作提供了很有价值的基础信息。在 1979 年以前，国际上对糖尿病的诊断标准很不统一，因此，缺乏糖尿病患病率调查的真实数据。

在我国，1979 年第 1 次进行了全人群大规模（30 万人）的糖尿病流行病学调查，当时世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的诊断标准尚未被我国医学界普遍采用，因此，这次糖尿病的诊断采用的是我国“兰州会议”标准，得出的糖尿病患 病 率 只 有 0.67%，其 中 成 人 糖 尿 病 患 病 率 为1.0%^［2］。此后，又进行过几次糖尿病流行病学调查，但采用的都不是一步法口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT），有的是先查空腹血糖，有的是先做筛查，结果显示糖尿病患病率偏低。2007至 2008年，在全国 14个省市进行的糖尿病流行病学调查采用的是一步法 75 g OGTT，诊断采用WHO（1999年）标准（空腹血糖和餐后2 h血 糖），结果显示我国20岁以上的人群糖尿病患病率为 9.7%^［3］。在后续开展的 3项研究中，糖尿病诊断采用了美国糖尿病学会糖尿病诊断标准，同时也计算了WHO（1999年）标准的患病率，在用WHO标准时 ，18 岁 以 上 人 群 的 糖 尿 病 患 病 率 2010 年 为9.7%^［4］ ，2013 年 为 10.4%^［5］ ，2015 至 2017 年 为11.2%^［6］，较2007至2008年的糖尿病患病率有所增加 。但 是 如 果 增 加 糖 化 血 红 蛋 白（glycatedhemoglobin A1c，HbA1c）也作为一条诊断标准，那么糖尿病患病率必然有所增加。血糖和HbA1c都是反映高血糖的指标，近年来HbA1c已经由WHO公布可以用于糖尿病的临床诊断，《中国 2 型糖尿病防治指南（2020年版）》中也提出，在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的 HbA1c≥6.5%可以作为糖尿病的补充诊断标准。但在糖尿病流行病学调查中同时采用空腹血糖、餐后 2 h 血糖和HbA1c三个指标之一均可单一用于糖尿病诊断还是要引起注意的，因为必然会出现血糖完全正常，而仅有HbA1c升高的糖尿病，而HbA1c在某些非糖尿病中也会增高；换言之，同时采用 3 个指标诊断糖尿病，必然比用 2 个指标诊断糖尿病的患病率高，如 果 2007 至 2008 年的调查数据中也进行了 HbA1c测定并用于糖尿病的诊断，则糖尿病患病率一定高于9.7%。从另一角度而言，如果在调查中只用某一指标，如仅用空腹血糖或仅用餐后2 h血糖筛查，则糖尿病的患病率要低得多。在最近 4 次糖尿病流行病学调查中均同时采用了空腹血糖和餐后2 h血糖计算糖尿病的患病率，我们在阅读比较和了解相关结果时需加以关注。

关于糖尿病的知晓率（已知糖尿病），先后4次糖尿病流行病学调查的数据显示糖尿病的知晓率分别为 40%、30.1%、36.5% 和 43.3%^［3-6］，知晓率的数据显示出不一致性，但也未呈现出明显的变化趋势，这可能与被调查的人群有一定的差异以及抽样的方法不同有关。无论如何，我国成人中糖尿病患病率超过 10% 已经是不争的现实，糖尿病人数众多，未知糖尿病人数远超已知糖尿病人数，加强对糖尿病科普知识的宣传和普及显得格外重要，争取做到早发现、早预防、早治疗。因此，我国糖尿病防治任务异常艰巨。

糖尿病是一个年龄跨度很大的人群，病程、病情等各不相同，所以对糖尿病采取个体化控制目标至关重要。譬如，年龄轻、病程短、预期寿命长、无并发症、无心血管疾病的患者可采取严格的 HbA1c控制目标，甚至把血糖控制在正常范围，反之，则采取相对宽松的HbA1c目标。另外，我国把60岁以上人群定为老年人，实际上在我国 60 岁以上的老年糖尿病患者中有许多人是初发糖尿病，血糖不太高，身体健康良好，所以也可以按严格的HbA1c控制目标来处理。而有的患者不足 50 岁，但糖尿病病程长、并发症多、病情重，也只能宽松控制血糖。

基于此，各国指南提出了强化降糖的方案。概览国外相关指南可见，大多数指南推荐将 HbA1c控制目标设定为<7.0%^［7-8］。而近年来，各大指南越来越强调根据患者合并症、低血糖风险等因素选择个体化的 HbA1c控制目标。例如，日本糖尿病学会根据客观目的，依据年龄、病程、靶器官损害、低血糖风险、支持体系等因素设定个体化的HbA1c目标值，以 血 糖 正 常 化 为 目 的 则 推 荐 将 HbA1c 控 制在 <6.0%；以避免并发症为目的则推荐将 HbA1c控制在<7.0%；若强化治疗有困难时可将 HbA1c控制在<8.0%。

血糖控制与并发症防治是糖尿病治疗领域的两大重要问题。但是，严格血糖控制能否降低并发症风险一直存在争论。其中，哈佛学派支持严格控制血糖预防并发症，耶鲁学派则认为血糖控制与并发症无关。事实究竟如何，只有通过前瞻性研究得到解答。药物的有效性、安全性和卫生经济学是降糖药物治疗流程图的重要参考依据。对使用时间长、经过大型临床试验和其他循证医学研究证明有良好疗效及安全性的药物放在优先选用的位置上。需要强调的是，新型药物如钠‑葡萄糖共转运蛋白2 抑制剂（sodium‑glucose cotransporter 2 inhibitors，SGLT2i）、胰 高 糖 素 样 肽‑1 受 体 激 动 剂（glucagon‑like peptide 1 receptor agonist，GLP‑1RA）和新型基础胰岛素类似物等的研发和上市极大地促进了糖尿病治疗的不断进步，为强化治疗提供了更多安全有效之选^［9-12］。在医学领域中降糖药物的研发进展很快，上市的降糖药物日新月异，有些药物除了能降低血糖外，对心血管和肾脏也有益处，甚至对非糖尿病性肾脏疾病和心脏病（如蛋白尿和心力衰竭）也有明显的改善作用。多种RCT研究获得了良好的效果，其中有些药物也在中国人群中做了临床试验，因而扩大了药物治疗的适应证。 

《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中更新了 2 型糖尿病患者高血糖治疗的简易路径，以HbA1c<7.0% 为控制目标，根据合并症及高危因素等情况进行调整。流程图中分为二甲双胍一线治疗二联治疗（又分为口服药和注射类）、三联治疗和胰岛素多次注射。由于简易路径图是以降低血糖为主线，大多数新诊断的年轻糖尿病患者以高血糖为主，并发症相对少，所以在图的左侧路径上仍保留了 2017 年版指南的图形，把在我国上市的各种降糖药物都放在二联治疗选择范围，不管其是否具有心血管等保护作用，都可以选用，这样在我国各个不同经济发展地区都能方便地获得控制高血糖的药物，达到控制血糖的目的。单一控制高血糖对糖尿病患者的益处是毋庸置疑。

回顾过去，糖尿病治疗方面仍将RCT研究结果作为主要标准，且不断改变着我们的医疗理念和行为。美国大学生糖尿病研究（UGDP）的结果出人意料，未能证实较好的血糖控制可预防或延缓并发症的发生。但是，鉴于该研究存在诸多不足之处，其结论价值一直备受争议。后来进行的糖尿病控制与并发症试验（DCCT）和英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现^［13-14］，研究期间严格控制血糖可以明显减少微血管并发症的发生发展，在其后的随访研究中也观察到心血管并发症的发生有所减少。

单药治疗选用久经考验的二甲双胍，而未选用SGLT2i 类或其他新药，这与目前国际上绝大多数糖尿病指南是一致的^［8］，其原因在于这类新药使用周期尚短，有些潜在的不良反应还掌握得不够全面。相信随着时代的进步，经验的不断积累，单药治疗会有多种选择。事实上，在心内科和肾科收治的糖尿病合并症患者中，SGLT2i 或其他新药已经成为首选，甚至在没有糖尿病的心脏病或肾病患者中也具有了SGLT2i治疗的适应证。

新版指南中，对二联治疗的药物给出了多种选择，尤其对存在动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危因素、心力衰竭或慢性肾脏病的三种情况，提出了选择不同的药物，这与今年美国糖尿病学会指南相一致^［8］。关于糖尿病高血糖治疗简易路径的其他要点在本版指南的编写说明中已经阐明，可以阅读参考。

近年来动态血糖研究取得了长足进步，除了回顾性动态血糖监测外，实时动态血糖监测仪可以连续使用14、90 d，甚至更长时间，也有与胰岛素泵同步使用来调整胰岛素剂量的，这比普通胰岛素泵能更好地控制血糖，有望逐步过渡到闭环式胰岛素泵，达到完全智能化控制血糖。佩戴动态血糖仪后患者能够随时看到自己的血糖值，医院用动态血糖仪相关医师和护士同样可以看到血糖数据，主动指导患者调整降糖治疗方案。糖尿病胰岛素治疗研究结果显示，佩戴动态血糖仪的患者血糖控制更优良，血糖平稳，高血糖和低血糖的发生都明显减少。为了达到优质的控制血糖，推出了葡萄糖目标范围内时间（time in range，TIR）的概念，把TIR纳入血糖控制目标，采用2019年TIR国际共识推荐的1型糖尿病及T2DM患者的TIR控制目标为>70%，即在一天中要求血糖<10.0 mmol/L 和>3.9 mmol/L 的总和在 70% 以上，尤其对>3.9 mmol/L的要求很严格，尽量避免发生低血糖^［15］。在其他特殊情况时（如妊娠期）也提出了TIR目标要求。国内也已经开展了许多研究，在这一方面的使用正不断扩大，有望对血糖控制达到更为优质的程度。

随着人工智能、大数据、信息化的进步，对医学图像的识别和诊断能够更多的依赖仪器来完成，甚至准确性更高^［16］。所以新版指南在糖尿病眼底病的检查中增加了人工智能在糖尿病视网膜病变的筛查和分级诊断的作用，目前在国内多家医疗辅助机构已经完成了前期工作，并且在临床上应用，内分泌科医师拍摄的眼底照片上传后很快就能得到诊断报告。相信会扩大到越来越多的医疗机构，在糖尿病慢性并发症的筛查中发挥重要作用。 

《中国 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》凝聚了国内近百位专家的智慧和心血，依据国内外糖尿病研究的最新成果并立足于我国国情，具有很强的可操作性，充分体现了权威性、创新性、科学性、先进性和实用性的特色，必将对提高和规范我国T2DM的诊疗水平发挥积极的作用。

参考文献  略

来源：中华糖尿病杂志