糖代谢异常与心血管事件风险密切相关,严格控制血糖有助于降低糖尿病患者心血管终点事件发生率是长期倍受推崇的观点。然而,2008年揭晓的三项重要强化降糖试验(ACCORD、ADVANCE及VADT)却未能证实,2型糖尿病(T2DM)强化降糖治疗(使血糖接近或达到正常水平)可降低大血管事件发生率。上述研究结果使临床实践面临诸多困惑,如何看待强化降糖治疗已成为糖尿病与心血管学界的焦点议题。为此,美国三大权威学术机构——美国糖尿病学会(ADA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)及美国心脏学会(AHA)于2008年12月17日在《美国心脏病学会杂志》(JACC)在线联合发表了有关强化降糖治疗的意见书,欲为强化降糖治疗解惑。    

强化降糖部分显效
   有充分证据表明,严格控制1型糖尿病(T1DM)和T2DM患者血糖水平有助于降低微血管与糖尿病神经病变发生率。强化血糖控制与T2DM患者血管转归(ADVANCE)研究进一步证实,与标准血糖控制[糖化血红蛋白(HbA1C)为7.0%]相比,强化血糖控制(HbA1C<6.3%)可显著降低新发蛋白尿或蛋白尿恶化风险,但上述三项强化降糖研究均未证实,强化血糖控制能显著降低心血管事件发生率。    

    微血管病变
    T1DM或T2DM患者将HbA1C控制在7%以下可降低微血管与神经病变发生率。因此,对于非妊娠成年患者,通常选择7%作为血糖控制目标[ADA指南:A级推荐;美国心脏病学会(ACC)/AHA指南:ⅠA类推荐]。    

    大血管病变

    所有在T1DM或T2DM患者中进行的随机对照研究均未发现,与标准血糖控制相比,强化降糖能在随机化研究期间显著降低心血管事件发生率。然而,两项队列研究(DCCT与UKPDS研究)的后续随访结果显示,对于新诊断的糖尿病患者,控制HbA1C<7%有助于降低远期大血管并发症风险。在获得更多证据之前,HbA1C<7%仍是合理的控制目标(ADA指南:B级推荐;ACC/AHA指南:Ⅱb/A类推荐)。    

重视多重危险因素干预
    ADA颁布的《糖尿病医疗管理标准》与AHA/ADA颁发的《预防糖尿病科学声明》均主张,控制血糖之外的危险因素应成为预防糖尿病心血管并发症的首要策略。上述三项强化降糖研究的心血管事件发生率均低于预期,与研究过程中充分重视多重危险因素综合防治有关。因此,糖尿病心血管并发症的一、二级预防应遵循现有循证医学证据,更加重视血压达标、他汀调脂、预防性应用阿司匹林、戒烟及改善生活方式。    

强化降糖视患者而定
    DCCT、UKPDS等研究的亚组分析及ADVANCE研究的微血管事件结果均提示,控制HbA1C接近正常水平时,可获得微弱但递增的微血管益处。因此,对于部分经选择的患者,在不发生严重低血糖或其他治疗相关不良反应的情况下,可将HbA1C控制在较7%更低的水平。这类患者主要包括糖尿病病程短、预期寿命较长且无明显心血管疾病者(ADA指南:B级推荐;ACC/AHA指南:Ⅱa/C类推荐)。对于有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生明显微血管或大血管并发症、有多种合并症的患者,以及糖尿病病程长、通过良好的糖尿病自我管理教育、合理的血糖监测、多种有效剂量降糖药物(含胰岛素)治疗后血糖仍未达标者,应采取较宽松的降糖治疗策略(ADA指南:C级推荐;ACC/AHA指南:Ⅱa/C类推荐)。基于强化降糖研究结果,目前无需大幅调整降糖治疗目标,但更应强调个体化治疗。