糖尿病(DM)的心血管并发症(CVD)包括冠心病(CHD)、中风、周围动脉疾病、肾病、视网膜病变、神经病变和心肌病。糖尿病的发病在不断增加,应视为心血管疾病非常重要的危险因素。从心血管医学的角度,更恰当的说“糖尿病是一种心血管疾病”。
1．糖尿病的临床表现
  胰岛素抵抗常出现于2型DM发生前,称为代谢综合征。常持续多年后发展为2型DM。其重要性在于组成这一综合征的危险因素构成了CVD的独立危险因素。目前已采用新标准诊断糖尿病。1型DM常产生微血管并发症、肾脏和视网膜病变。大量流行病学和病理学资料证实糖尿病是男、女CVD的独立危险因素,且糖尿病发展为临床CVD,预后较不伴糖尿病差,这些促成美国心脏协会(AHA)指出糖尿病是CVD的主要危险因素。
2．糖尿病和特异的CVD
2．1冠状动脉粥样硬化性心脏病
  1型、2型DM均是冠心病的独立危险因素,糖尿病冠脉粥样硬化引起的心肌缺血常无症状,多支血管粥样硬化常出现于缺血症状和治疗实施之前。对各种冠心病的诊断不及时无疑使许多糖尿病预后不好。
2．2糖尿病性心肌病
  糖尿病合并缺血性心脏病,预后不好的原因之一是心肌收缩功能障碍导致加速性的心衰(糖尿病性心肌病),因此糖尿病更易于患充血性心衰。下列因素可能是糖尿病心肌病的原因：严重的冠脉粥样硬化、长期高血压、慢性高血糖、微血管病变、糖基化心肌蛋白、自主神经病变。控制血糖、血压,降低胆固醇治疗防止动脉粥样硬化可能防止或减轻糖尿病心肌病,早期研究表明：磺脲类降糖药控制血糖有心脏毒性,可能加重糖尿病心肌病,然而最近大规模试验未能证实。
2．3中风
  糖尿病患者中风死亡率增加3倍。糖尿病可增加严重的颈动脉粥样硬化,可能导致颈动脉栓塞引起不可逆性脑损害,大约13%的65岁以上糖尿病患中风。
2．4肾脏疾病
  是糖尿病的严重并发症,病程18年以上的1型DM约35%将出现糖尿病肾脏损害,约高达35%新开始透析病人是2型DM的终末肾脏疾病(ERSD)。糖尿病接受透析治疗每年死亡率>20%,当有糖尿病时,CVD是ERSD最主要的死亡原因。
3.协同危险因素
3.1易患危险因素
  若干危险因素同时影响CVD和DM的发生,包括肥胖、体力活动少、遗传、性别和年龄增长,某种程度讲,这些易患因素加重了主要危险因素。
3.2胰岛素抵抗和代谢综合征
  大多数2型DM有胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是一种可引起多种代谢改变的多系统紊乱,相关因素有：肥胖、缺乏体力活动、高龄,常有腹部肥胖。常发生于胰岛素抵抗的代谢危险因素是致动脉硬化性血脂异常、高血压、糖耐量异常、促血栓状态。
3．3致动脉硬化性血脂异常
  血脂异常包括VLDL升高,LDL升高,HDL降低,称为血脂三联征。血脂三联征作为致动脉粥样硬化脂蛋白的表型,常发生于冠心病前期。大多数致动脉粥样硬化脂蛋白异常伴有胰岛素抵抗。糖尿病患者致动脉粥样硬化脂蛋白异常,称为糖尿病性血脂异常。常伴有总载脂蛋白B升高。越来越多证据表明,所有血脂三联征的成分异常都可能独立致动脉粥样硬化。
3．4高血压
  是已明确的主要危险因素,增加冠心病和中风的危险性,并与糖尿病肾病有关。研究表明,胰岛素抵抗与高血压呈正相关,提示血压升高也应列入胰岛素抵抗。当高血压与明确的糖尿病同时存在,常常是CVD的危险因素,包括肾病发生率升高。
3．5血糖升高
胰岛素抵抗血糖异常首先出现异常空腹血糖IFG(或IGT糖耐量异常),前瞻性研究显示IFG或糖耐量异常是CVD的一种危险因素,危险因素的独立程度还不清楚,因为IFG常与代谢综合征的其他危险因素同时存在。
3．6促血栓状态
  新近认识到代谢综合征是一种促凝状态,胰岛素抵抗常伴有凝血机制的异常易致动脉血栓形成,如纤维蛋白原升高,纤溶酶原激活物抑制物-1(PAI-1)升高及血小板异常。 3．7糖尿病患者LDL-C与动脉硬化发生
LDL升高是冠心病的主要危险因素。实际上,LDL升高是动脉粥样硬化的发生、发展的条件之一,LDL水平低的人群即使有其它危险因素,临床CVD发生少,相反,严重LDL升高,即使无其它危险因素,也可产生动脉粥样硬化和冠心病前兆。 LDL在糖尿病人中的作用在最近的临床试验中也很明显,积极降低LDL治疗,在糖尿病患者中可降低冠心病复发事件。
3．8吸烟
 冠心病的主要危险因素,糖尿病人同时吸烟,则有双重危险因素。遗憾的是许多糖尿病人还在继续吸烟,这些病人从干预其它危险因 素将得到益处。
3．9糖尿病肾病
  微量白蛋白尿是糖尿病肾损害的最早征象,不仅是进行性肾损害的前驱征象,而且还预示CVD的高危险性。大量白蛋白尿(尿白蛋白>300mg/d或>300mg/g肌酐)通常说明已有明显的糖尿病肾病,随之出现肾小球滤过率下降。糖尿病发展为肾病综合征,常有明显的肾性血脂异常,最明显的是高胆固醇,肾病综合征预示进行性肾功能不全,此后,将进入肾病终末期。为维持生命将进行透析或肾移植。
4．糖尿病人的危险因素评价
  将危险因素分为主要危险因素(吸烟、高血压、血脂、脂蛋白异常、高血糖)和潜在危险因素(超重、腹部脂肪堆积、体力活动缺乏和CVD家族史),评估方法见表1和表2。
表 1 糖尿病患者主要危险因素的评价
吸烟
    病史：记录目前和既往吸烟嗜好、吸烟期限(年)、量(每天吸烟支数)、确定是否被动吸烟(工作环境或家中)
血压 
    病史：记录高血压病史及治疗措施,包括目前和过去抗高血压药应用,确定影响血压的后天因素(体重、体育活动水平、钠摄入、,酒精消耗量)
体检：测定目前卧位,坐位血压,老年人立位, 老年人24小时血压监测,发现有无夜间血压下降(自主功能失调)、发作性高血压、体位性高血压、阻力性高血压
血脂和脂蛋白
    病史：了解饮食习惯,酒精摄入量,锻炼习惯,调整生活习惯史,应用可能影响脂蛋白的药物史,早发心血管病和血脂异常家族史。甲状腺疾病、胰腺炎病史.
体检：检查破裂的黄色瘤视网膜脂血症 ( 严重高甘油三脂征象) 结节性黄色瘤破裂 (β脂蛋白异常血症征象) 黄瘤 ( 提示高脂血症和甲状腺功能低下征象)
实验室：测定总胆固醇、甘油三脂、LDL、HDL (总载脂蛋白B,APOB ) 脂蛋白a、甲状腺、肾、肝功测定白蛋白尿测定血清肌酐.
    用试纸测尿蛋白,如果阴性,第一天晨尿标本测尿白蛋白/肌酐比值血糖
病史：高血糖及出现的年龄,糖尿病治疗的疗程、家族史及并发症史
体检：心血管状态、眼底病变和其它并发症 
    实验室：空腹血糖、FPG 、HbA1C,糖尿病：FPG126mg/dl,IFG110-126mg/dl,两次

表2 糖尿病患者的潜在危险因素评价
体重和脂肪分布
病史：体重的情况,超重开始的年龄,体重减轻和增加的病史,饮食锻炼习惯,影响体重社会职业因素(家庭状况、家庭成员、儿童及成人期体重情况),对控制体重的态度和积极性
体检：测体重(kg)、身高(m), 计算体重指数 (BMI)kg/m2 判断体重(BMI 25-29.9超重,>30 肥胖)
测腰围：腹部肥胖≥102cm( 男性),>88CM (女性), 边界腹部肥胖88-102cm(男性)
体力活动
病史：估计过去和目前体力活动水平,了解工作、参加锻炼、常规走路、慢跑和游泳的体力
活动。女性询问家务劳动、看护小孩的活动量,确定经常性活动的时机和器械。
体检：运动试验确定心血管状况
家族史
病史：评价心血管疾病或猝死家族史,(阳性家族史,心血管疾病或猝死发生于1级亲属,55岁以上男性,65岁以上女性,确定1级亲属是否存在其他危险因素：高胆固醇,吸烟,高血压,糖尿病)(1级亲属：亲生父母、兄弟姐妹、子女,如有可能扩展到2级亲属：祖父母、叔舅姑),画一个简单家谱图
实验室测定：1级亲属血糖、血脂(胆固醇、甘油三脂、HDL)

5．临床评估
5．1发现临床、亚临床CVD
  前瞻性研究证实糖尿病患者心脏猝死和未诊断的心肌梗塞增加。糖尿病患者急性缺血综合症、周围动脉疾病和进展CVD并发症较非糖尿病增加。糖尿病患者典型心脏病症状常被掩盖, 心梗常被误诊或延误。早期发现临床CVD,实施有效措施将降低糖尿病发病率和死亡率。此外,发现亚临床动脉粥样硬化和CVD的早期临床表现,对一些糖尿病病人将提供有效预防。表3 介绍了发现高血糖患者临床、亚临床CVD表现。
5．2肾功能评价
  慢性肾功能不全是糖尿病患者一个主要临床转归终点。1型糖尿病较 2型糖尿病更易发生,由于2型糖尿病发生率高,使糖尿病成为终末肾脏疾病的主要原因。糖尿病患者必须严密监测肾功能,才能在肾脏疾病的早期进行有效干预,表4列举了评估的步骤。
表3 糖尿病临床和亚临床心血管疾病的发现
运动试验评估冠心病
参照AHA 运动平板实验指南
糖尿病时应注意：血压心率常反映迟钝(由于静息心率快),无痛性ST下降常见,ST 下降特异性降低(由于既往无痛性心肌缺血、传导异常和左室质量增加) 运动或药物负荷201铊或99锝灌注显象对糖尿病患者可能为更好的选择
动态心电图检测无症状心肌缺血对一些糖尿病可能有帮助但不推荐常规检查
无创性心功能评价
超声心动图(多谱勒)和核素心肌显象
应注意：无症状糖尿病患者舒张功能不全常见
舒张功能不全较收缩功能不全先出现,左室壁运动异常提示糖尿病心肌病
估价自主神经功能失调
除估价自主神经功能失调两项或以上下列检查异常： 坐或卧位心率大于100次/分；对握力试验过度舒张压反映；呼/吸气R-R间期比值异常；
体位性低血压
糖尿病自主神经功能不全的意义
预后不好(5年死亡率为50%),猝死常见,晕厥须电生理检查
择期外科手术并发症增多,全麻危险性增加
发现亚临床心血管疾病
病史：询问跛行、心绞痛、劳力性呼吸困难,脑血管病,
体检：常规心血管检查颈动脉、股动脉、周围动脉搏动, 踝/肱动脉收缩压比(亚临床周围
血管病指征)
实验室：尿微量白蛋白,心电图左室肥厚是对心血管疾病发病率、死亡率强的预测指征 CT
冠脉钙化积分与总冠脉动脉粥样硬化负荷有较好的相关性(多危险因素评价中的作用正在
研究中),颈动脉超声发现亚临床颈动脉粥样硬化(危险因素评价中的作用正在研究中)

表4 肾脏状态的评价
尿白蛋白和尿蛋白
2型DM 、1型DM和在糖尿病病程7年以后及有高血压的糖尿病病人每年查一次尿微量白蛋白及尿白蛋白微量白蛋白尿：尿白蛋白30-300mg/d 或30-300mg/g 肌酐,除外其他引起蛋白尿的肾脏病的白蛋白尿：尿蛋白>300mg/d 或300mg/g 肌酐,肾病综合征尿蛋白>3g/d 如果存在其中之一须进一步评价肾功能
微量白蛋白及尿白蛋白的患者如有肌酐升高或肾病综合征须专科检查以发现其它病因并给予治疗指导
尿分析血尿,脓尿或大量管型(红细胞管型 、白细胞管型或2个以上颗粒管型/高倍视野常提示糖尿病肾病,如需要这些患者应请专科医生治疗
血压评估
如存在高血压,除外继发原因,包括进展性肾功能不全
除高血钾或其他并发症应选用ACEI治疗
血尿素氮,肌酐,肾小球滤过率
血尿素氮受肾功能不全和饮食蛋白双重影响,因此不是估计肾功能的理想指标；当50% 肾功能丧失,血清肌酐升高,因此肌酐不能用于早期肾功能不全,升高的肌酐提示进行性肾功能衰竭。
肾小球滤过率是评估肾功能不全的理想指标但通常需要同位素检查,肾小球滤过率丧失率
最精确估价肾功能丧失率

6．心血管疾病的治疗
6．1糖尿病合并冠心病的药物治疗
  近来大规模临床试验表明,糖尿病合并明确动脉硬化的冠心病人正规的药物治疗可以提高总的生存率,改善生活质量,降低对介入治疗的需求,进而减少由介入治疗所致的心梗的发生率。治疗已患有冠心病或其他动脉硬化疾病的危险因素称为二级预防。表5 列出了AHA/ACC 对冠心病或动脉硬化疾病的危险因素的综合防治原则,亦可作为合并有冠心病的糖尿病人的治疗原则。
  对于糖尿病应用这些指导原则,应注意以下几点：吸烟仍是糖尿病的一个高危因素,必须进行更大的努力来克服它。降脂治疗的二级目标是降低LDL-C≤100mg/dl。他汀类药物是降低LDL-C的一线药物,当甘油三脂>200mg/dl,接受他汀治疗的患者,应考虑加用贝特类以达到二级目标。烟酸类对2型糖尿病患者有加重高血糖的危险应为相对禁忌。高血压患者控制目标在<135/85mmHg。
  血糖的控制采用阶梯疗法。为预防微血管病变、神经病变及大血管病变,治疗目标应把糖化血红蛋白降至小于正常上限的1%。减肥和增加运动量是降低血糖的首选治疗。如高血糖持续,磺脲类或双胍类可以应用。UKPDS研究表明磺脲类降血糖的安全性和有效性,双胍类亦有效,但明显增加死亡率。尚需要更多的研究来证实磺脲类与双胍类合并用药的安全性。
  噻唑烷二酮类药物能通过降低胰岛素抵抗来降血糖。第一个用于临床的药物是曲格列酮,因可产生少见却很严重的肝毒性,需要对病人进行密切的观察。新药罗格列酮和派格列酮,肝毒性较小。另一类为阿卡波糖,它可以部分阻断葡萄糖的吸收。对血糖控制不满意或通过改变生活习惯联合口服药物治疗糖化血红蛋白接近正常者需用胰岛素治疗。 危险因素的防治与控制血糖同样重要。2型糖尿病患者应增加体育锻炼及减少过重的体重,均可通过专业指导进行,抗血小板药物对糖尿病合并冠心病几乎已成常规,并可扩展到糖尿病病合并动脉硬化疾病的患者身上。b受体阻滞剂降低心梗后心血管疾病的死亡率,在糖尿病有继发交感神经活性增高的缺血性发作可能更有效。b受体阻滞剂能阻断低血糖症状在糖尿病常列为禁忌,在糖尿病合并冠心病时应用受体阻滞剂应意识到这个潜在的危险性。心梗后应用血管紧张素转换酶抑制剂可改善心肌重构和纤维化。合并左室射血分数减低或有症状的心衰患者应长期应用。遗憾的是,有关用雌激素替代治疗糖尿病绝经后的妇女资料还很少。
6．2糖尿病病神经病变的治疗
 可以通过多种途径减缓糖尿病神经病变,控制血糖可以减缓蛋白尿和神经病变的进展,血压控制在<130/85mmHg,应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。ACEI剂可减缓神经病变,尤其是血压正常患者。可引起高血钾(尤其是IV型肾小管酸中毒或低肾素/低醛固酮血症的患者)；限盐可降低血压从而减缓神经病变；低蛋白饮食,调整饮食中蛋白为0.8g/kg-1d-1(蛋白尿大于5克/天以上每增加1克饮食中蛋白含量亦增加1克)
6．3冠心病的有创治疗
 研究表明冠脉成形术对糖尿病患者的疗效较无糖尿病者差,这些报道还揭示冠脉搭桥术优于冠脉成形术,当需要有创治疗时,较好的进行血管重建的方法在糖尿病病人选用内乳动脉做旁路移植术。有关冠脉内支架的资料还不全面,但不管怎样搭桥术是较好的方法。
7．一级预防
 AHA近期公布的冠心病的一级预防原则中提出了早期控制代谢综合征,并提倡在没有冠心病的病人早期干预冠心病的危险因素。如能执行这些原则则能延缓2型糖尿病的发生及减少冠心病的危险因素。
    预防包括包括戒烟、血压控制、体育锻炼、控制血糖、体重、降血脂治疗。基本原则同二级预防,参见表5,原则中更强调了降血脂的重要性。
8．1型糖尿病的治疗方法
     1型糖尿病冠心病发生的主要危险因素与病程有关,吸烟、高血压、肾疾病(大量蛋白尿,肾功能不全)、脂代谢异常亦很重要。有效控制血糖可减少微血管、大血管并发症。改善其他危险因素亦可减少冠心病的发生,包括戒烟,血压控制在130/85mmHg以下,筛查微量白蛋白尿,降低甘油三脂小于200mg/dl或更低,糖尿病者最佳LDL-C≤100mg/dl,但在年轻的1型糖尿病患者用降脂药并不适当。阿司匹林可用于病程较长的I型糖尿病且糖化血红蛋白控制不满意者。