由中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组（筹）主办，上海市糖尿病临床医学中心、上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科、上海市糖尿病研究所承办的“首届动态血糖监测国际论坛”于2009年12月12日在上海召开。大会首先由上海市医学会常务副会长颜世洁教授及中华医学会组织部张辉主任致辞。其后大会由上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授和香港中文大学Norman Chan教授共同主持，会议邀请了美国耶鲁大学医学院William Tamborlane教授、美国洛玛琳达大学医学中心Scott Lee教授、国内糖尿病专业领域的知名专家陈家伦教授、许曼音教授、陈名道教授以及来自全国各地的糖尿病专家200余人。整个会议聚焦于“动态血糖监测（CGM）”及“血糖波动”等热点，就我国所进行的研究及国际动态进行热烈的讨论，以下就大会报告内容作一简要介绍。

    贾伟平教授首先做了题为“中国人动态血糖参数正常参考值的建立——全国多中心临床研究”的报告。报告内容主要分为三个部分：（1） CGM的临床应用；（2） 动态血糖参数正常参考值的建立；（3）CGM与血糖波动的相关研究。贾伟平教授指出CGM结果是一本全面的血糖日志，可获得更加完整的血糖图，揭示血糖波动变化的特征，提高无症状低血糖的检出率并指导降糖治疗。然而，目前对于动态血糖参数的正常参考值尚无统一标准，限制了CGM在临床的进一步推广应用。为此，我们于2007年10月到2008年7月组织进行了多中心协作研究。应用动态血糖监测系统对全国10个中心的434名正常健康者（20 ～69岁，男213名，女221名）进行连续3 d的CGM，研究见到正常人24 h的平均血糖水平为（5.77±0.57）mmol/L，血糖≥ 7.8 mmol/L及血糖≤ 3.9 mmol/L的时间百分率分别为（4.1±5.8）%、（2.4±5.3）%。通过本研究推荐24 h的动态血糖平均水平＜6.6 mmol/L，24 h动态血糖≥ 7.8 mmol/L及≤ 3.9 mmol/L的时间百分率分别＜17%（4 h）及12%（3 h）作为中国人动态血糖的正常参考值。上述正常参考值的建立为临床判断糖代谢紊乱的程度，评估糖尿病治疗效果等应用提供了依据。

    在血糖波动的相关研究部分，着重探讨了以下4个问题：（1） 血糖波动的内涵及中国人群血糖波动的特征；（2） 血糖波动与慢性并发症的关系及机制；（3）血糖波动与胰岛功能的关系；（4）血糖波动与糖尿病降糖治疗的关系。血糖波动是指血糖水平在其高峰和低谷之间变化的不稳定状态。研究表明，血糖波动异常是糖代谢紊乱的重要特征之一，其在启动氧化应激、糖尿病并发症等方面较持续高血糖可能起着更重要的作用。持续的血糖波动还可损伤胰岛功能，而胰岛功能的减退可进一步增大患者的血糖波动水平。因此，目前血糖波动已成为糖尿病治疗的另一重要靶点之一，但少见此方面干预研究的结果。在本次大会上，贾伟平教授介绍了课题组近期完成的一项随机对照研究，对40例7%≤HbA1C≤10.0％新诊断2型糖尿病患者随机分为格列吡嗪控释片单药治疗或格列吡嗪控释片联合阿卡波糖治疗8周，并对治疗前后分别进行CGM及病理生理功能评估，结果表明格列吡嗪控释片单药治疗或联合阿卡波糖治疗均可显著降低新诊断2型糖尿病的整体血糖水平及日内血糖波动，联合治疗的疗效更为显著且可减少日间血糖波动；同时单药及联合治疗均可增加双相胰岛素分泌，改善胰岛素敏感性。联合治疗还可以使胰岛素敏感性得到进一步的改善。

    Scott Lee教授回顾了CGM技术在血糖监测方面的优势，并介绍了目前实时CGM技术的最新研究以及未来胰岛素泵的发展方向。众所周知，良好的HbA1C控制是延缓和减少糖尿病慢性并发症发生的关键因素。但在HbA1C达标的情况下，部分患者的血糖波动和低血糖的控制并不理想。因此，需要应用CGM技术对上述问题进行全面的了解以指导治疗。同时，在对CGM数据进行分析时，较每个对血糖值而言，关注血糖波动趋势并预测下一时刻血糖的变化情况意义更大。针对实时CGM技术，近期公布的两大临床试验——RealTrend试验和Eurythmics试验提供了有力的循证证据。两项试验结果均表明，充分、合理应用CGM技术可以更有效地改善患者的HbA1C水平。而在胰岛素泵的研究上，预防严重低血糖发生的安全输注模式，以及简易、方便的操作界面是研究的热点。最新研发的胰岛素泵已能对低于设定阈值的血糖水平做出判断，并及时停止胰岛素输注，避免血糖进一步下降所致的严重低血糖发生，这是胰岛素泵向闭环系统迈进的重要一步。同时，为方便对糖尿病患儿的血糖水平进行监控，有学者研发类似于心电遥测的血糖遥测技术；更有人尝试将胰岛素泵远程操作界面构架在手机通讯平台上，以增加胰岛素泵的可操作性及亲和力。

    William Tamborlane教授着重介绍了青少年糖尿病研究基金（JDRF）CGM研究组近期在新英格兰杂志（NEJM）发表的CGM 与1型糖尿病强化治疗的随机对照多中心临床研究，并展望了闭环系统的发展前景。该试验将322位强化胰岛素治疗下血糖控制仍不佳的1型糖尿病患者随机分为实时CGM组及传统血糖监测组，并进行为时1年的随访。6个月试验结果显示，与传统血糖监测组相比，CGM组HbA1C下降更为明显（CGM组-0.50%，传统组+0.03%；P＜0.001）。研究同时表明，CGM技术的临床获益与其应用频率密切相关。在每周使用CGM技术超过6d的患者中，8～14岁、14～25岁以及25岁以上亚组中，HbA1C较基线均有显著下降。在HbA1C＜7%的1型糖尿病患者中，CGM技术也发挥着指导安全降糖、保持血糖稳定的重要作用。在以129位血糖控制良好的1型糖尿病患者为样本的JDRF第二试验队列人群中，与传统血糖监测组相比，CGM组的低血糖（＜3.3 mmol/L）时间更短（P= 0.05），而处于正常血糖水平的时间更长（P= 0.003）。经基线数据矫正后，CGM组的试验终点HbA1C水平显著低于传统血糖监测组（P＜0.001）。

    在随后的闭环系统的介绍中，William Tamborlane教授谈到，一个成功的闭环系统应当具备以下3个要素：（1）能够准确输注不同剂量的胰岛素泵；（2） 实时准确监测血糖的动态血糖监测系统；（3）对实时数据进行分析计算、并对胰岛素输注进行有效指导的算法系统。目前的初步研究表明，与传统开环疗法下的血糖控制相比，现有闭环系统能取得更好的血糖控制，特别是控制夜间血糖方面具有较大的优势。但餐后血糖的波动以及夜间血糖监测的探头准确性等问题仍有待进一步解决；目前可以采取的措施包括人工追加部分餐前胰岛素，以及适当上调夜间血糖控制目标等。未来的闭环系统将向着更为精确的计算和输注，更为接近生理性激素分泌的输注模式，以及无计算机操作错误、无过量输注的方向迈进。同时，胰岛素胰高血糖素、胰岛素普兰林肽（Pramlintide）等更符合生理性的双向激素分泌系统也已投入初步临床试验之中。

    复旦大学附属中山医院高鑫教授作了题为“肝脏脂肪含量与全天血糖谱变化的关系”的报告，指出非酒精性脂肪肝病是一种常见的慢性肝脏疾病，且是潜在的代谢综合征组分之一。课 题组采用质子磁共振波谱（［1H］MRS）及CGM这两种精确技术，对糖调节正常、糖调节受损及新诊断2型糖尿病人群进行肝脏脂肪含量、动态血糖谱及病理生理功能状态之间关系的研究。研究表明：（1）肝脏脂肪含量与糖代谢状态密切相关，随着肝脏脂肪含量增加，血糖水平及血糖波动均显著增大；（2） 肝脏脂肪含量增加不仅加重胰岛素抵抗、而且胰岛功能进一步减退；（3）肝脏脂肪含量增加在代谢正常人中首先影响夜间及空腹血糖，这一表现可能与肝脏的胰岛素抵抗有关。

    浙江大学附属邵逸夫医院李红教授在题为“血糖波动与氧化应激”报告中，重点探讨了新诊断2型糖尿病及糖尿病前期患者血糖波动和氧化应激的关系。该研究对30例糖调节正常者（NGR）、27例糖调节异常者（IGR）和27例新诊2型糖尿病患者进行CGM、以及血浆脂质过氧化产物（8异前列腺素F2α和丙二醛水平）、蛋白质过氧化损伤产物（羰基化蛋白）和DNA过氧化损伤指标（8羟基脱氧鸟苷）、总抗氧化能力（TAOC）和谷胱甘肽过氧化物酶（GSHPX）水平的测定。研究表明在糖尿病前期患者中，血糖波动是引起体内氧化应激活性增加的主要因素；在新诊断2型糖尿病患者中，血糖波动对氧化应激的作用较HbA1C更为显著，而血糖波动对抗氧化应激水平无显著影响。

   四川大学华西医院冉兴无教授作了题为“成都地区NGR、IGR和新诊断2型糖尿病患者血糖波动研究” 的报告。共纳入四川大学华西医院内分泌代谢科门诊/住院病人162人（男93人，女69人），其中NGR组53例、IGR组53例及新诊断2型糖尿病患者56例。课题组首先对动态血糖监测系统在NGR、IGR和新诊断2型糖尿病患者中进行CGM的准确性和安全性进行评价。研究结果见到87.16% 的CGM值在参考血糖值（指尖血糖值）的±20% 范围内；应用误差表格分析显示99.58%位于A区和B区；CGM值与指尖血糖在整体水平具有较好的相关性（r= 0.943，P＜ 0.000 1），表明动态血糖监测系统具有良好的准确性。其后课题组评价了成都地区NGR、IGR和新诊断2型糖尿病患者血糖波动状态，研究表明葡萄糖耐量异常发生开始即出现日内血糖波动，随着葡萄糖耐量异常的加重和进入到糖尿病阶段，餐后血糖波动、夜间血糖水平升高以及日间血糖波动随之发生。

    哈尔滨医科大学附属第二医院李强教授作了题为“2型糖尿病一级亲属的糖代谢特征”的报告。课题组应用动态血糖监测系统对50受试者进行72 h的血糖监测，其中2型糖尿病一级亲属22名（FDR组），无糖尿病家族史的正常糖调节人群28名（对照组），比较CGM中连续48 h的平均血糖水平、日内平均血糖波动幅度（MAGE）及日间血糖平均绝对差（MODD）等指标。测定OGTT下血糖及胰岛素，并计算HOMAB、HOMAIR、胰岛素分泌指数（ΔI30/ΔG30）、修正的B细胞功能指数（MBCI）等指标。研究结果见到FDR组的MAGE明显高于对照组［（2.31±0.51）mmol/L对（1.95±0.55）mmol/L，P＜0.05）］，而反映B细胞功能的MBCI指标在FDR组明显低于对照组［35.98（15.72 ～59.56）对 17.64（16.92～50.00），P ＜ 0.05 ］，其余指标在两组间并没有显著性差异。研究表明与正常个体比较，2型糖尿病患者的一级亲属具有更大的血糖波动，而与OGTT相比较，CGM能较灵敏的发现这种血糖稳定性变化。

   其后，为规范CGM技术的临床应用，上海市内分泌临床质控中心王卫庆教授主持了动态血糖监测系统的质控培训，由上海交通大学附属第六人民医院包玉倩教授就动态血糖监测系统的临床应用进行了理论培训，并由陈家伦教授作了整个会议的总结。最后，中华医学会糖尿病学分会发布了“中国动态血糖监测临床应用指南”，杨文英教授和贾伟平教授共同主持了“指南”的新闻发布会。“指南”的发布，进一步规范和推动了CGM技术的临床应用，明确了CGM临床应用的适应证和操作流程，为临床医生应用CGM技术调整糖尿病患者的临床用药、评价治疗效果提供了新的标准